兩次啟動收出養程序,不是兩次完成收養
第一次因監護人失聯而暫停結案;第二次在外婆取得監護權後重啟,孩子其後進入合作保母的24小時全日照顧。
查看兩次程序與來源KAIKAI SPECIAL FEATURE · CHAPTER 02
序幕進站時會立即靜音播放,並同步嘗試啟動網頁背景配樂;若瀏覽器阻擋有聲自動播放,請按「播放序幕與配樂」。象徵性公益影像,非案件現場或證據影像。
左右和平城市與戰火廢墟為制度性對照;深藍、淺藍條紋衣幼童為象徵性公益藝術,非剴剴真實肖像、案件現場或證據影像。海報標題已縮小,避免遮蔽背景與孩子。
本頁涉及兒童不當對待與死亡,但不展示傷勢照片。篇名「沒人要的孩子?」是對制度漂流的倡議提問,不是認定剴剴真的沒有人愛、不是指責原生家庭,也不等同「孤兒」。頁面不以倡議推論取代法院認定。若你需要暫停,可以先閱讀證據標示或直接前往制度改善。
切換會調整全頁呈現深度;資料不會刪除,深連結仍可直接揭露指定段落。
十五分鐘模式:顯示人物、機構、醫療警訊與責任閉環。
先用三張卡片建立證據邊界,再選擇是否進入完整時間軸、證詞與制度責任鏈。
第一次因監護人失聯而暫停結案;第二次在外婆取得監護權後重啟,孩子其後進入合作保母的24小時全日照顧。
查看兩次程序與來源陳尚潔另案一審認定包含未妥善處理掉牙與牙醫警訊、未獨立查證、未增加訪視及未啟動通報等疏失;本頁另設個案責任專區,並明確區分於社工群體。
進入陳尚潔個案責任專區本頁把不能由現有資料回答的部分明列出來,不用倡議推論填補卷證或行政紀錄的空白。
查看未清爭點十日公開旁聽紀錄不是一份判決,行政糾正也不是刑事定罪。本頁用六種標籤,讓讀者知道每一句結論能走到哪裡、不能走到哪裡。
以法院新聞稿或裁判摘要為準;一審與定讞分開標示。
只代表該證人在其時間、空間與感知範圍內所述。
旁聽文字、契約、照片、訪視或醫療紀錄的公開描述。
用於行政責任與制度缺失,不直接替代刑事判斷。
與監察院認定並列,保留彼此差異,不自行裁決。
必須列出推論步驟與限制,不能冒充單一文件直接認定。
公開資料不足以回答,明列缺少的文件或查核方式。
精緻木雕戲台以阿里山、春水、桃花與臺灣藍鵲構成島嶼意象;男女戲偶用一場關於遠行、重逢與責任的對話,從「大人可以選擇」反照「孩子無法替自己選擇」。


按下「開演」,讓木雕戲台與男女戲偶依序展開對話。
野花年年迎風,春水年年照影;我等一個遠行人尚能開口,孩子卻不能替自己問:今夜,誰會回來?
我曾把遠方當作命運,把歸來當作補償。如今才懂,有些等待可以重逢,有些童年一旦錯過,便再沒有第二個春天。
你說愛我,卻把我留給歲月;大人也常說「為孩子好」,卻把他的安全交給下一個人。
若愛只剩承諾而沒有查證,若責任只停在門前交接,再華麗的誓言,也遮不住斷裂的傘。
看花蝶相逐、柳枝拂水——它們都懂得回望。願每一個看見警訊的人,也肯多走一步:問清、確認、留下紀錄。
任我衣錦還鄉,也抵不過一個孩子被及時接住。功名能晚,歸期能等,保護不能。
那就別再讓誰獨自站在十道門前,等每一個大人說:我只看見其中一段。
願下一個孩子,在傷害發生以前,就有人伸手接住。
監察院不是只檢討單一社工或單一診所,而是沿著收出養、脆弱家庭、居家托育、醫療辨識及跨縣市資訊流,指出多個制度同時漏接。
報告記載社工因把保母視為合作夥伴,未懷疑其說詞,把瘀傷、消瘦、安靜無精神、掉牙等異常往「適應不良」方向解讀,欠缺兒童最佳利益與兒虐辨識敏感度。
兒盟督導容易受到社工選擇提供的議題影響;衛福部案後查核所列7類缺失,從出養必要性、安置品質、外部意見到社工訓練、督導及法人內控均涵蓋。
新北脆弱家庭服務、臺北居托監督及衛福部收出養監理,各有職權卻缺少跨體系聯繫、資訊流通與共同確認孩子安全的閉環。
報告認為一歲多幼童三顆乳牙脫落及大塊口腔潰瘍明顯不屬常態;醫療端雖建議至大醫院檢查,仍未敏感察覺成人外力風險並及時通報。
監察院完整調查報告的精確用語是「2度轉介兒盟進行收出養媒合服務」。第一次因監護人失聯而暫停並結案;第二次在外婆取得監護權後重啟。直到剴剴離世,公開資料沒有顯示曾完成法院認可的收養。
母親向新北樹鶯社福中心表示無力扶養、希望出養;樹鶯以脆弱家庭服務開案。
樹鶯同時轉介數家經衛福部許可的媒合服務者;兒福聯盟回覆承接並指派社工。
母親先簽出養服務契約,再與兒盟合作保母、兒盟三方簽家庭托育契約;孩子進入第一段全日照顧。
因母親仍是監護人且聯繫未果,出養程序暫停;外婆接回孩子、另覓周姓保母,兒盟隨後結案。
外婆完成改定監護,取得代表孩子處理出養程序的法律位置。
樹鶯再次把孩子轉介給兒盟;兒盟重新開案,並「再派同一位社工」服務。
兒盟社工協助外婆簽署出養媒合服務契約,第二次程序正式往前推進。
外婆、兒盟合作保母劉彩萱與兒盟三方簽家庭托育契約;剴剴進入24小時全日照顧。
監察院報告將姓名匿名化,但記載第二次「再派同一位社工」;臺北地院一審新聞稿則公開指出,陳尚潔是兒盟收出養社工,收案後由兒盟安排劉彩萱全日托育。兩份官方資料勾稽後,可把人物與程序接起來。
監察院未在報告中點名;法院新聞稿點名第二次承辦者。因報告明載第二次仍派「同一位社工」,可推知陳尚潔的服務連結可追溯到第一次程序。這是跨來源推論,並非監察院直接點名。
一審法院認為,陳尚潔掌握孩子自出生起的成長軌跡、照顧轉換與體檢資訊,能把劉家托育前後的巨大落差放在同一條時間線比較。
法院認定兒盟有招募、評估、訓練、付款、訪視與終止合作等實質工具;陳尚潔則是可以進入照顧場域、親見孩子並落實這些保護義務的重要人員。
一審判決摘要指出,陳尚潔與樹鶯社工施盈如形成分工,並掌握收出養資訊傳遞;「誰叫主責」不是唯一標準,實際資訊與介入能力才是法院判斷核心。
臺北地院114年度訴字第51號判決認定陳尚潔犯過失致死罪、判刑2年;偽造文書部分無罪。案件仍在上訴,以下只能寫成一審認定,不能寫成定讞事實。
保母把自撞、磨牙、害怕等異常歸因於孩子或前保母,卻沒有照片、錄影或其他資料;法院認為仍未要求提出佐證。
異常都在轉入劉家後出現,卻仍片面附和保母,把原因歸給孩子或前段照顧,而未向前保母核實。
頻繁發燒、過敏、受傷與掉牙出現後,未督促完整就醫,也未實際確認傷勢是否接受妥適治療。
未增加頻率、落實不預約訪視、要求詳實生活紀錄,也未把體檢、照片與過往訪視資料逐項比對。
停電、其他幼童生病等理由使訪視延期後,沒有建立必須再次親見孩子的期限與替代查核。
法院認為,如積極查核、採取適當追蹤或通報相關單位介入,有極大可能避免死亡,因而認定不作為與死亡具有相當因果關係。
以下依監察院糾正案文建立日期骨架,再用 DAY2—DAY9 的證詞補入孩子的發展、照顧與被看見的方式。出生及離世當日均計入,共672個日曆日。
顯示 12 個生命節點
監察院糾正案文記載,母親向新北市樹鶯社福中心表示無力扶養腹中胎兒、希望出養;1月28日以脆弱家庭服務開案。
DAY8中,外婆說母親無法照顧,自己曾實際照顧約兩個月;這段證詞說明家庭接住孩子的起點,也呈現家庭的工作與經濟壓力。
樹鶯社福中心轉介多家合法媒合服務者,由兒福聯盟接案並指派社工。這是地方脆弱家庭服務與中央許可民間媒合制度第一次交會。
DAY3記錄蕭○香依資料確認照顧期間為5月4日至6月29日。她提到嬰兒期手腳較緊繃、曾按摩並回報,但沒有描述後來所見的長期站立、自傷或多處傷勢。
周○描述孩子會走、會玩、會說簡單詞語,日常健康活潑;外婆稱每月探視兩次以上。原公開紀錄同段出現8月30日與31日兩個終止日期,因此保留一日差異。
5月8日改定由外婆擔任監護人;6月21日新北再次轉介兒福聯盟;7月18日簽署出養媒合服務契約。孩子的法律身分與照顧安排同時進入重大轉換。
外婆、兒福聯盟合作保母與兒福聯盟三方簽訂家庭托育契約。周○說照顧細節主要交給社工,與後手保母沒有充分交談;外婆說更換原因是出養需要與兒福聯盟配合的保母。
監察院以9月25日兒盟訪視照片與表載9月26日文山新收托訪視紀錄對照,指出前者可見額頭明顯瘀傷、後者未載異狀。檢方2026年另案起訴則指實際訪視日可能為9月22日、涉嫌記載為9月26日;此一指控尚待法院審理。臺北市先前回應稱訪視頻率、地點符合當時中央規範,訪員未見異常。
監察院記載社工觀察到安靜、無精神,保母以剛睡醒解釋。DAY2中,住家看護Mira描述她在特定時段所見的站立、飲食、洗澡與身體變化;她也明確表示不能確認曾到訪的正式穿著者就是社工。
保母先向社工表示孩子掉牙;翌日於公園訪視,11月25日再由保母轉述牙醫所提「刺激、不平等待遇或潛在症狀」等可能性。監察院另指出醫事人員未敏感辨識與年齡、描述不符的風險。資訊雖於12月9日回到外婆端,卻未形成可驗證的醫療與保護閉環。
保母以其他收托兒童生病為由請社工擇日再訪,後續以LINE、電話回報;社工未再親見孩子。這不是「沒有聯繫」,而是聯繫沒有恢復成能直接確認孩子狀態的訪視。
國民法官法庭認定,孩子在長期營養不良與至少42處虐待性傷勢等情況下,因低血容性休克死亡。劉彩萱無期徒刑、劉若琳18年有期徒刑,於2026年7月23日定讞。
這條時間線只收錄可回查的司法、行政與制度節點。它不把家屬的哀傷、被告事後說法或仍有爭議的資料寫成已被法院確認的事實;每一項也保留其法律性質。
剴剴於凌晨死亡後,案件由單一照顧現場延伸為保母姊妹的刑事案件,以及收出養、居家托育、脆弱家庭與醫療辨識是否失靈的公共檢視。直接施虐主案與其他人員、機關的責任,必須分別判讀。
臺北市社會局接獲通報後原擬派員調查,但市府專案報告記載,劉彩萱當時仍在警局做筆錄,調查未能完成。這項行政調查安排,不等於檢警已搜索住處或扣押證物。
市府專案報告記載,社會局至托育地調查劉彩萱;同日併同調查劉若琳。調查當時環境雜亂、瀰漫濃濃菸味。此為社會局的行政調查,本頁所引公開資料未記載這一天由檢警持搜索票進入住處。
市府官方時序記載,1月9日社會局致電警察局時,已知劉彩萱遭羈押;中央社3月報導則載明,檢方1月間就劉彩萱聲押禁見獲准,2月再約談劉若琳並聲押獲准。後續公開庭訊也可確認警方曾查扣手機;但本頁所引官方公開資料未列完整扣押清單,不能擴寫成「檢警當天搜索劉彩萱家」。
為保全證據,臺北地檢署指揮文山二分局兵分多路搜索兒福聯盟與陳尚潔住處等地,查扣手機、電腦主機及工作文書。這是針對訪查紀錄與相關責任的偵查行動;它不同於12月26日社會局至托育地的行政調查,也不能把搜索或扣押本身寫成任何人的有罪結論。
監察院糾正案文記載,兩部會在案發後共同查核兒盟,指出出養必要性評估、出養前安置品質、外部共同決策、家庭支持、社工訓練、督導與法人內控等7項缺失。這是對機構服務流程的行政查核,不是把兒盟或所有職員直接等同刑事被告。
臺北地檢署偵結後,以凌虐兒童致死、妨害自由而凌虐致死、傷害致死等罪嫌起訴兩名保母。這一節才是對兩名保母主案的正式起訴;之後的審判、上訴與定讞,另依各階段裁判呈現。
衛福部訂定並施行居家托育服務中心訪視工作指引,要求以不預約、不同時段與親見兒童為核心;對全日托、夜間托育及3歲以下幼兒應加強訪視頻率。這是案後可具體查核的制度改變,不等於已能保證每一次訪視品質。
衛福部修正地方政府運用居家托育人員照顧家外安置兒童的處理原則;對剴剴這種「名稱是托育、生活實質是長期替代照顧」的情況,重點不再只是契約存在,而是跨機關資訊、親見與風險升級能否真正閉合。
臺北地院就保母姊妹主案宣判:劉彩萱無期徒刑、劉若琳18年有期徒刑。這是直接施虐主案的判決,不應和社工、居托訪視或行政機關的責任混成同一條法律結論。
監察院從收出養監督、脆弱家庭服務、居家托育管理與跨縣市資訊流檢視本案,糾正三個政府機關,並將兒盟社工違失資料移請司法機關參酌。這是行政調查結論,與個別刑事案件的證明標準不同。
臺北地院認定陳尚潔就本案具具體保護義務與保證人地位,判處過失致死2年;偽造文書部分無罪。檢辯均已上訴,故本頁只稱「一審判決」,不預先替二、三審下結論。
最高法院駁回上訴,維持劉彩萱無期徒刑、劉若琳18年有期徒刑。至此定讞的是直接施虐主案;照顧路徑中其他人的刑事程序、行政改善是否落實,仍須各自追蹤。
這不是逐分鐘重演,也不是替卷證補寫情節。以下只把法院已認定的時間邊界、公開庭訊片段與醫學機轉放在同一條線上;每一步都標明證據強度。
DAY9中,檢察官問劉彩萱是否曾向辯護人表示A童「中午以後活動力不佳」,她回答「有」。這可支持下午已有明顯狀態變化,但仍是被告回答,不是連續醫療監測。
DAY9 C51|查看原問答臺北地院一審新聞稿將共同凌虐、傷害與限制自由的犯罪期間認定至12月23日晚間10時許。這是一段期間的終點,不等於法院已公開認定「10時整發生某一個特定動作」。
法院新聞稿 ↗DAY1公開旁聽紀錄載有12月23日對話:「沒心跳了」/「繼續救」;不爭執事項另載劉彩萱配偶替孩子做CPR並撥打119。這證明危急後的救護節點,不能反推心跳停止前的完整經過。
DAY1|不爭執事項與對話紀錄法院認定長期營養不良、身體衰弱及至少42處虐待性傷勢,最終造成組織細胞血液灌流不足與低血容性休克。DAY5醫師證詞同時說明深部出血、水腫、束縛、久站與營養狀態的累積機轉。
DAY5|死亡機轉在最後一日前,孩子已有長期身體傷害、營養不良、衰弱、精神創傷與未積極就醫的累積;最後一日的活動力下降與休克,是這條累積傷害鏈的末端。
從中午後活動力不佳,到後來無心跳才出現的公開救護紀錄,可合理推論危急惡化不是在送醫瞬間才開始。若更早接受完整評估與醫療,可能存在不同的救援機會;但公開資料不能量化機率或確定哪一分鐘仍可逆轉。
現有公開材料不能確定最後一餐、最後一次傷害、每項傷勢的形成時間、每分鐘在場者、心跳停止的精確起點,或哪一名被告在最後數小時做了哪一個動作。
以下依DAY5呂立醫師與許倬憲法醫師的公開庭訊整理。示意圖只標示身體區域,不呈現寫實傷口;同一區域可能有多處、新舊不同的傷勢,已癒合而看不見者也不在「至少42處」之內。
陶土人物不是傷口照片,也不是按比例重建;編號與藝術人形只協助讀者理解「全身性、多區域、累積性」的醫學證據。
兩側額部頭皮出血、頭皮多處皮下出血;額部瘀傷、左眼皮整片瘀青、兩耳含耳殼內側傷痕、臉頰勒痕,以及鼻孔兩側嚴重傷勢。醫師認為多項位置與型態不符合一般意外或單純自撞。
嘴唇瘀傷、左嘴角裂傷,上牙齦、繫帶與嘴角黏膜嚴重受損;PMCT顯示下排3顆門牙斷裂、1顆連牙根脫落,另有斷痕已被牙齦長回包覆。醫師排除蛀牙與磨牙造成這種結果。
頸部大片瘀傷與刮痕、左肩大片瘀青;影像顯示左肩胛骨喙突骨折。法醫另記載頸、胸、腹、背部表層皮膚瘀傷,但體腔沒有出血。
雙上肢均有瘀傷;右手掌至手指為重大外力造成的深傷,涉及皮下組織與指甲溝。左前臂部分傷勢可能與急救點滴有關,其他範圍則不能由點滴完整解釋。
左下腹有瘀傷;醫師指出腹部柔軟、骨骼在後方,要相當外力才會形成該處出血瘀青。照片與生長曲線另顯示慢性營養不良、體重與身高區間下滑、肋骨明顯及體型消瘦。
臀部下緣皺褶被醫師視為營養不良表徵;陰囊左側與生殖器有新舊傷痕、刮傷與深裂傷。鑑定意見列為高度疑似性虐待,但特別說明不必然具有性意涵。
右腿解剖測得約13公分瘀傷;腳踝腫脹較符合綑綁與久站脈絡。足底傷勢無法分辨是綑綁或毆打;常見意外部位如小腿,傷痕反而不明顯。
法醫將外力、束縛與久站造成的出血、水腫和軟組織液體淤積,連到血管內液體不足、器官灌流下降與低血容性休克;營養不良降低身體承受力,兩份鑑定對其在死因排序中的表述略有不同。
「看起來像饑荒兒童」是外觀比喻,不是診斷名稱。剴剴的照片在不同日期呈現不同階段,不能用單張影像把整段病程固定成同一種外觀。
呂立醫師說明,12月3日照片已可見營養不良,當時「肚子鼓尚未消、臉變小,之後會凹下去」;同一段回顧也描述後期肋骨清楚、腹部不再維持鼓脹。這表示外觀會隨失養與體液狀態惡化而改變。
嚴重急性營養不良可伴隨雙側凹陷性水腫。蛋白質/白蛋白不足可能降低血管內膠體滲透壓,使液體進入組織或腹腔;水腫、腹水與肌肉脂肪流失,都可能讓腹部相對突出。WHO也指出合併嚴重水腫的營養不良兒童死亡風險更高。
DAY5記載先前醫院沒有做白蛋白檢測;公開庭訊也沒有以完整腹部超音波、白蛋白、肝腎功能與腹水分析確認單一原因。氣體、糞便、姿勢、器官腫大或體液也可能影響外觀,不能從一張照片下診斷。
左右對話框不是讓證詞互相抵銷,而是把時間、觀察範圍與證據界線放在同一畫面。文字採忠實摘意;完整問答請回原庭期。
法官就孩子狀況的重大落差追問:兒盟究竟要到什麼情況才認為有通報義務?難道一定要等到「全身是傷、斷手斷腳」才算嗎?
現場因旁聽民眾情緒激動、哭泣一度中斷。她未直接回答這個設問;其後先以「明確的證據」說明可能受虐時應通報,並承認法律上的責任通報標準是「疑似」受虐或受不當對待,即有通報義務。
孩子會走、會玩;外婆形容健康、活潑、調皮。
DAY3證詞與行政調查出現長時間站立、安靜無精神、消瘦等變化。
DAY2奶量等細節主要告訴社工;與後手保母沒有充分交談,只請她多愛、多疼、多抱孩子。
查看原問答把交接不足、分離焦慮與支持系統不足列為解釋或量刑脈絡。
查看辯論她曾看見一名穿著正式的訪客,但明確說不能確認對方是否為社工。
查看證詞界線兒盟與居托中心各有具日期的訪視紀錄;每次看見的場域、孩子狀態與查核方法並不相同。
監察院資料 ↗談到其他收托兒童受傷時會拍照、記錄或回報;本案卻出現擔心被停止派案、失去收入的說法。
DAY9|收入與隱瞞兩名被告的具體參與與共同犯意,已由法院依對話、影像、證詞及鑑定綜合判斷。
法院新聞稿 ↗後期資料出現自撞、害怕衣架、適應不良等說法,部分由保母轉述給社工。
DAY7|跨證詞核對前保母未見相同行為;法醫、兒保醫師與兒童精神科醫師要求把傷勢、營養與長期情境一起判讀。
DAY6|證據鏈承認部分綑綁與不坦誠,並說「是我造成的」「是我的錯」;其他行為仍有否認或不同解釋。
完整問答否認共同犯行,承認刪除對話並稱部分行為需要修正。
完整問答以下把DAY2—DAY9實際出現的生活證人、被告證述與鑑定意見全部列回來。DAY1是程序與爭點、DAY10是科刑論告,沒有新增證人。
晚期住家內的日常片段、聲音與空間;不能確認未親見行為或訪客身分。
最長一段交接前照顧、健康發展與探視基準;起訖日期保留一日落差。
約4至5個月大時的短期全日托育、手腳緊繃與回報;不能延伸到後期。
後期住家內零散所見、哭聲與物件;自述不參與照顧,也未必每日在場。
出生後照顧、家庭條件、出養決定、前段探視與事後修復界線。
同業照顧者的觀察、行動與角色自述;多次回答遺忘,並持續否認共同犯行。
三處照顧動線、具體作法、通報與陳述變化;承認部分行為及不坦誠。
解剖、死亡機轉與傷勢型態;不以法醫判斷替代每一行為的法律評價。
傷勢分布、營養與兒虐辨識;精確受傷時間仍有醫學限制。
長期、多重不當對待及心理創傷的回溯評估;不診斷兩名被告。
兩名被告的個人情狀、治療動機與復歸條件;不重寫孩子的傷勢與死因。
這是另案審理中的證人證述,不是剴剴主案十日庭訊,也不是完整逐字稿。以下依公開一審開庭紀錄摘要與法院新聞稿,把證人的制度觀點放在左側、一審法院的判斷放在右側。
本專區把「個案責任」與「2/23訊問、2/26陳述」合併閱讀,目的在釐清陳尚潔於本案的實際分工、注意義務、風險查證、通報作為及可能的法律責任。以下是旁聽筆記與媒體法庭報導的整合重建,不是法院官方逐字稿;逐段區分被告說法、檢方主張、證人證詞與一審法院認定。
從起訴、首次審查庭、準備程序、密集證人調查,到一審宣判;同時區分「首次開庭」與「準備程序後首次密集審理」。
檢方偵查終結後向臺北地院提起公訴,並建請法院從重量刑;案件由偵查階段進入一審。
陳尚潔否認偽造訪視紀錄等指控;法院同日限制出境、出海。這是本案一審首次開庭節點。
陳尚潔仍維持不認罪,辯方主張起訴所述工作內容與實際職責存在落差。
陳尚潔主張不是主責社工、訪視時未見須通報的特殊傷痕;法院安排9月25日續行最後的爭點整理。
這不是一審第一次開庭;正確定位是準備程序完成後,開始密集調查證據與訊問證人的重要節點。
庭期分布於2025.11.27、12.11、12.18及2026.01.22、01.29,逐步釐清主責、身心追蹤、紀錄時效、醫療警訊與組織分工。
閱讀12名證人全文臺北地院於2025年9月25日下午召開陳尚潔案第四次、也是最後一次準備程序庭,庭訊約進行兩小時,至下午4時許結束。這次庭期處理先前尚未完成的準備事項,並為後續實體審理整理範圍。
這是準備程序庭,不是證人正式作證、被告完整訊問、最終辯論或宣判。
依當日公開報導,陳尚潔仍否認犯罪,主張自己不是主責社工,也沒有公權力;辯方爭執檢方所指工作內容、持續追蹤與監督義務,以及被指疏失與剴剴死亡間的法律關聯。
法官與公訴檢察官、辯護人整理雙方的爭執及不爭執事項,確認後續要調查的證據、證人的必要性與待釐清問題。公開報導顯示,核心包括陳尚潔在出養與照顧安排中的實際分工、是否負持續追蹤義務、工作紀錄完成與修改,以及警訊處理和死亡結果間的法律關聯。
檢方聲請傳喚8人,類型包括4名兒福聯盟現職社工或主管、2名公部門社福人員、1名衛福部社家署人員及1名參與剴剴急救的醫師。公開報導可確認其中包括萬芳醫院醫師黃聖心、文山居托中心督導黃玲芳及兒福聯盟相關人員。
檢方希望透過證人釐清陳尚潔是否負責剴剴出養案件、是否未依法履行持續追蹤、是否未按時完成工作紀錄,以及紀錄內容與主觀認知等問題。
辯方聲請傳喚案發時兒福聯盟執行長白麗芳、曾替剴剴看診的牙醫蔡函妤,以及文山居托中心前訪視員林心慈。辯方希望釐清訪視後應於多久內完成紀錄、相關法律依據、工作分工及其他反證事項,並質疑部分公部門證人可能與案情有利害關係,請法院審酌傳喚必要性。
家屬代理人主張,蔡函妤僅曾看診一次,對陳尚潔是否履行持續追蹤義務的關聯有限。檢方亦質疑牙醫是否能掌握剴剴當時身體其他部位傷勢;辯方則將其列為反證證人,希望釐清看診、轉診及相關訊息。
法官詢問雙方有無和解意願。公開報導記載,陳尚潔表示沒有意願談和解;剴剴外婆的律師表示,因陳尚潔不認罪且先前已表示無和解意願,被害人家屬亦無意再談和解。
這是2025年9月25日當庭立場;量刑時法院如何評價,應另以其後判決理由為準。
法院庭末排定後續密集審理。不同公開來源對庭期列法略有差異:TVBS列出10月23日、11月13日、11月27日、12月4日;知新聞及當日公開紀錄另列11月6日。本站並列差異,不自行刪改任何一方。
後續12名證人全文頁依實際旁聽資料標示的證人庭期為2025年11月27日至2026年1月29日。
法庭勘驗:112年11月23日診間影片顯示,照顧者以磨牙解釋掉牙;牙醫認為多顆乳牙因此脫落的可能性極低,建議至大醫院進一步檢查並安排追蹤。檢方指出孩子反應低落;辯方強調照顧者在診間表現積極,外露部位未見明顯傷勢。
檢辯攻防:檢方主張部分工作紀錄與客觀資料不符;辯方爭執主觀犯意、傳聞證據及偵訊方式,合議庭則逐項判斷勘驗必要性。
檢方問:陳尚潔的收出養資歷、承辦量與兒虐辨識訓練為何?
陳尚潔答:她畢業後長期從事收出養工作,曾任職有自設安置機構的忠義基金會;兒盟課程對兒虐的介紹較初階,無法讓社工像醫師一樣診斷兒虐。
重點:責任是否要求「醫療診斷」,或只是要求發現警訊後查證、轉介與通報?
法官問:合作保母約十人,最後如何選出劉彩萱?距離是否是考量?
陳尚潔答:由督導及會議共同評估,不是她一人決定;她提供孩子需要更多發展刺激等資訊。劉彩萱有幼兒園經驗、教具及兒童發展概念,距離不是主要因素。
法官確認:所以大家共同選擇,「大家」也包括她?她答稱自己有參與個案需求的討論。
重點:否認單獨決策,不等於否認參與評估;責任仍須按實際資訊與可採行動判斷。
檢方問:9月至11月三次訪視的目的與內容為何?
陳尚潔答:與照顧者了解健康發展、認識孩子並建立關係;訪視一般安排約一小時。
法官追問:每次確實待滿一小時嗎?她先答「應該有」,再以自己的工作習慣確認。
重點:形式上的訪視時數,不能替代對傷勢、營養、精神與醫療結果的實質查核。
檢方問:照顧者稱孩子自撞、自摔、怕衣架、磨牙及罵髒話,陳尚潔訪視時是否親見?
陳尚潔答:當下沒有直接觀察,但認為可能存在;她曾透過施盈如詢問前保母,雖前保母否認,仍推想對方同時照顧多人,可能未注意到孩子異常。
重點:沒有親見、前保母否認,卻仍採信新照顧者的單方解釋。
檢方問:10月6日外婆索取照片,為何未回覆?到10月24日才把9月25日及10月23日兩批照片一起傳送,工作紀錄又未記載結果?
陳尚潔答:當時手機送修;她記得有致電外婆及督導,也以為已把後續寫入紀錄,若未出現應是忙碌中遺漏,沒有刻意隱瞞的理由。
檢方追問:工作紀錄只寫「做了什麼」、不用記結果嗎?她否認,稱仍應記載結果。
重點:旁聽筆記呈現的不只是照片晚傳,也包括「何時回覆、結果是否留下可稽核紀錄」。
檢方問:得知第四顆牙「咬加磨弄掉」、牙醫提及不當對待疑慮並要求大醫院檢查後,為何沒有陪診、確認轉診或通報?
陳尚潔答:有與同組同仁討論,大家對掉牙都很驚訝;她認為保母表達清楚,所以無須陪診。綜合照顧者說明後,她判斷未達通報標準,並相信社會安全網中若有人認為疑似受虐就會通報。
重點:把「其他人也能通報」當成自己不通報的理由,正是安全網共同失靈的核心。
法官問:9月額頭大片瘀青,有無擦藥、確認顱內傷害或追蹤就醫?
陳尚潔答:曾向保母了解,孩子看來沒有特別不適,瘀青會慢慢好。
法官再問:11月高燒未能接種疫苗,是否追蹤退燒與補打?她表示發燒有不同觀點,也可能提升抵抗力。
法官追問:為何照顧者提出的前提,總讓她作出不同於一般風險判斷的結論?
檢方提示:交接前健檢身高體重正常,托育後未見成長且最後明顯消瘦;先前辯方所稱「抽高變瘦」如何成立?
陳尚潔答:當時感覺孩子確實有長高,並稱會依工作期程確認健康發展。
法官提示:托育前數月有多次皮膚科就醫,轉托後到死亡僅少數就醫;她答不知道先前就醫史。
法官問:過去曾在戶外訪視;11月20日及12月20日前後因另一名孩子生病而無法入戶,為何不能改約樓下短暫見面?
陳尚潔答:她需要約一小時與孩子互動,也顧慮疫情與交叉感染;是延期,不是取消。她另稱曾與督導江怡韻、主管葉詩宇討論遊戲治療,由同事聯繫外部諮商師,但孩子死亡前尚未完成安排。
重點:有提出後續構想,不等於已完成訪視、轉介或風險升級。
檢方問:Word工作紀錄是否在12月24日後才完成?搜索扣得電腦與筆記本,為何未見她所稱的Excel?
陳尚潔答:她平時先在Excel、通訊對話、手機筆記、照片或影片留下資料,再整理到Word;記得Excel存在,但不能確定Word最後完成日期。
時間線追問:12月29日葉詩宇索取截圖與訪視紀錄時,她說尚未完成;翌年1月8日訊息又提到仍在撰寫,連11月20日訪視也待補。她解釋12月29日所問是完整Word,而非先前散存資料。
法官提示:另一名兒童的成長月紀錄包含飲食、排便、睡眠與發展等細項,為何剴剴沒有同型紀錄?她稱未媒合者以工作處遇紀錄為主,媒合後才製作完整成長月誌。
界線:完成時間、資料來源與可稽核性可以被嚴格檢驗;但一審偽造文書部分判無罪,不能把案後整理直接寫成故意造假。
法官問:9月請假4日、10月2日、11月4日,包含約一週日本旅行及兩場友人婚禮,是否使個案跟進延遲?
陳尚潔答:請假均屬合理安排,沒有影響工作。法官並說明,訊問目的不是要求社工不能休假,而是釐清工作是否確實銜接。
重點不是請假本身,而是代理、紀錄與警訊在休假前後有沒有持續被接住。
檢方問:急診團隊未把案件當作一般意外,工作紀錄為何寫成護理師曾說「疑似意外」?究竟是醫護記錯,還是她記錯?
陳尚潔答:現場混亂,她記得有醫師或護理師安慰外婆時說過類似「尚不確定、也可能是意外」的話,因此依印象記錄;她否認說謊,也承認雙方記憶可能不同。
關於到院:她說收到劉彩萱訊息或電話後,先聯絡外婆與督導,約半小時至一小時內從興隆路住處步行到萬芳醫院。
界線:說法落差必須核對原始醫療紀錄;一審就故意不實登載認定證據不足。
檢方問:12月29日葉詩宇詢問劉彩萱是否曾提過會陰傷勢,她回覆沒有直接提及,卻把手臂抓痕、異位性皮膚炎與會陰部位連在一起,是否是在替照顧者補理由?
陳尚潔答:當時尚不知道傷勢成因及行為人,只是在有限資訊下思考可能性,沒有替任何人開脫。
爭點:事後推論若沒有同期照片、診斷或直接陳述支持,不能反過來當成案發前已查證的事實。
法官問:筆記中「剴,主責」及其他「主責」字樣是指誰?
陳尚潔答:均指樹鶯社福中心/政府端社工及其結案日期,不是指她自己;她主張自己是收出養合作社工,不是形式上的主責社工。
法官確認:即使不叫主責,她是否仍需觀察孩子健康、發展、與孩子建立關係?她答「是」,並說其介入就是了解健康發展、為媒合尋找合適照顧安排。
關鍵承認:職稱可以爭辯,但她當庭承認自己對健康、發展與關係建立有實際工作責任。
檢方問:與劉彩萱究竟是何關係,為何她說什麼都相信?
陳尚潔答:兩次合作及他人觀察都呈現劉彩萱積極、關心孩子;事後才知道愛護形象是偽裝,而且演得很真。
陪席法官問:她是否容易相信別人?她答可能有一點。法官再指出,她自己也是專業者;當專業衝突時,為何總選擇相信別人?
法庭核心:安全網不能由每個人相信下一個人,最後卻沒有任何人真正接住孩子。
希望透過專業的人員提供協助。我沒有因為她說了什麼,就直接認為前一名照顧者做了這些事情;我不是這樣認為的。同時,我在與曾接觸過收出養社工或司法體系的人討論這件事時,她也給我一些個人的評估與判斷。我要表達的是,我不是自己一個人就做了這些決定。一方面,更換保母的決定主權在外婆,我完全尊重她;另一方面,我也很信任其他網絡,所以當其他社工或醫師這樣說時,我也會納入評估。我在做處遇與後續安排時,都是與督導討論,依據機構流程進行。
有關劉童的工作處遇紀錄,你是在112年12月24日劉童死亡之後才陸續完成的嗎?
如果你說的是那份 Word 檔,是的。但因為我平時的工作習慣,是把個案資訊與服務處遇打在 Excel 表裡面,這是我個人的習慣。所以我都有陸續依據工作安排記錄在 Excel 上。但機構的制式表格是 Word 檔案,所以當需要提交報告時,我會再把 Excel 表裡面的資料整理到 Word。這個工作處遇紀錄的內容是有所依據的,依據是我服務過程中持續累積的紀錄。Word 檔確實是在12月24號以後才製作,但這兩件事都是真的。
檢方有去兒盟搜尋,有扣押你的工作電腦與筆記本,沒錯嗎?
有。但沒有看到你所說的 Excel 檔的內容。我不太確定他是不是看了我所有的資料,但我的檔案確實存在我的電腦裡。
那你大概是什麼時間點完成並提出最後的工作處遇紀錄?
我現在其實有點不太記得這份 Word 檔是什麼時候完成的。
好,再來就是你跟葉詩宇的對話。他曾經問你這一案與保母的對話紀錄或訪視紀錄借他參考,你有傳送一個截圖的連結,說「截圖在這邊,紀錄……我還沒有完成」,他回「沒關係」。所以到112年12月29號,你還沒有完成,是嗎?
對,我還沒有整個完成。因為我還持續在服務,所以我當然會持續撰寫。那時候整份紀錄還沒完成,所以沒有提供給他。我傳截圖是因為我覺得他當時想要的資訊用截圖比較快。
提示偵卷8第88頁。你在113年1月8日下午5時51分與葉亭希的對話紀錄裡提到:「劉童的紀錄這幾天在寫,覺得有點煎熬;事發前剩下11月20日的訪視紀錄,事發後的內容有點多,我也還在寫。」所以在「113年11月18日」,你好不容易寫完前面的工作處遇紀錄,還剩11月20日的訪視紀錄沒寫,是嗎?我想確認,你是怎麼樣在事後回想這四個月每天做了什麼事情,然後去寫?〔紀錄中檢察官先提示113年1月8日,後又說「113年11月18日」;後者依上下文應屬當庭口誤,仍以官方筆錄為準。〕
我們的工作紀錄有分不同的部分。一部分是聯絡紀錄,可能用通訊軟體或電話聯絡,我會寫筆記並參考這些內容製作。每一次訪視,我會拍照、錄影,並在通訊軟體裡寫小筆記,讓這些內容呈現訪視紀錄。
所以我跟你確認,除了你去訪視的那3天之外,其他你跟劉彩萱之間的聯絡,你是回去看你跟劉彩萱的對話紀錄,一一地把每天發生的事情寫在工作紀錄,是嗎?工作紀錄就是這樣製作的,是嗎?好,你的過程就是看對話紀錄,再整理每天的內容,把它抄上去,是嗎?
我覺得這個問題有點曲解我的意思。我想表達的是,我確實把這些內容寫在我的工作紀錄裡面。雖然你說是抄,但我認為是整理。我把它整理到我的工作紀錄上,這些就是我們溝通的過程。
我認為這是一個很正常的過程。
對,我只是想確認你製作紀錄的方式。
因為一般人不可能在事發之後,回想自己這4個月每天做了什麼。我想要說的是,我的製作方式是依據對話紀錄,把內容整理上去。如果你是想問我是不是在12月24號以後才做這件事情,我可以明確回答:不是。因為我每個月月底都會檢視這個月的服務過程。有些時候我在檢視當下就做紀錄,有些時候因為聯絡在外面或同時處理其他事情,沒辦法立刻記錄。但我有依據,就是對話紀錄。所以我會在每個月或依照工作安排,把我們的溝通內容整理到工作紀錄上,還有包含訪視等資訊。我會按照工作流程,每月定時回顧並統整紀錄。
如果你每個月都有做的話,為什麼葉詩宇跟你要訪視紀錄的時候,你只給他截圖紀錄?
因為我還沒有完成。就如同我說的,我整理的是在 Excel 上面,但當時我可能有點死腦筋,覺得他想要的是一份完整的 Word 版,而那份還沒有完成。
在112年12月24日檢察官相驗劉童的時候,你有到場,是嗎?沒有接受檢察官的訊問。這部分可能比較少,在附件26第21頁有記載。這是該次相驗程序,檢察官在最後請全體到場人員進入相驗處所,之後法醫說明相驗狀況。法醫當時說:死者身上全身都是傷,頭部有傷,腿部有傷,雙手都有傷,背部、大腿、膝蓋、小腿都有傷,包括生殖器也有擦挫傷。這些傷上上下下都有,死亡原因可能與這些傷有關,至於哪個傷是致命的,要等結果確定死因。你在現場聽到法醫這樣說明劉童的狀況。萬芳醫院的醫護人員也證述,他們的醫療團隊沒有人認為劉童是意外死亡,也不會有人這麼說。為什麼你在事後補寫工作處遇紀錄時,還會寫出「護理師告知疑似意外所導致」?
首先,針對孩子的狀況,我在12月24日當下確實知道一些資訊。就如同前面所問,我有把醫師給我的資訊紀錄在處遇紀錄裡面。在當天到醫院後,有一名醫師在我和督導陪同外婆時,提到過這件事。我的印象是,他的重點在安撫家屬情緒,並不是下判斷。但因為當時我聽到這樣的說法,所以我在紀錄裡寫下了這個印象。我沒有必要說謊,只是把當時的印象記錄下來。
首先,針對孩子的這些情況,你當下是知道的嗎?如同之前所問,你是怎麼知道的?
當下我知道的這些資訊。就如同律師前面所說,我有把醫生給我的資訊紀錄在處遇紀錄裡面。在我當天到醫院以後,有一名醫師在我和督導陪同外婆時,說明了孩子的狀況。我印象中這些內容也寫在紀錄裡面。如果你是想問我是否知道這些狀況,我可以說是知道的。後續在陪同外婆一起去聽醫師說明時,那位女醫師有帶到這件事情,但這並不是她的重點。我的理解是,她主要是想安撫家屬的情緒,告訴外婆孩子靠機器維持很辛苦,最後關掉機器。她的語氣很像是在安撫外婆,並提到「不太確定原因,有可能是意外」。因為她當時有帶到這句話,所以我在急診室的印象裡留下了這個片段。事後我才理解,醫師可能只是轉述或安撫,並非專業判斷。但在當下,我聽到這樣的說法,就把它寫進紀錄。因為我不是醫生,無法判斷真正的死因,只能依據當時的印象紀錄下來。
我跟你確認,真實的情況到底有沒有一位醫師或護理師,在案發現場告訴外婆「劉童疑似意外導致死亡」?有還是沒有?
有這麼一個人。剛剛的描述就是他在解釋事情時帶到這一點。我的印象就是如此。我沒有要隱瞞任何事情,只是把那一天漫長的晚上中,我印象深刻的部分寫在紀錄裡。不過,無論是醫師或護理師,甚至後來作證的黃醫師,他都說自己沒有這樣講。
所以是醫師說謊嗎?還是你說謊?
首先,我沒有說謊。如果我當時的印象沒有聽到這件事,我就不會這樣寫。我沒有必要編造,只會把我印象中經歷的事情寫在紀錄裡。再者,這件事情已經有點久遠了,醫師每天面對那麼多病人,他可能也不太記得當天是否有這樣講。他後來也說「也許有可能這樣說過」。所以這都是充滿不確定性的。我只是依據當時的印象紀錄。我再強調一次,我沒有必要說謊,我是真的有這個印象才寫下來。但因為時間久了,每個人的印象可能都不清晰。
我這樣問好了,你寫這樣,是不是要說連護理師都看不出來?
我沒有這個意思。
提示偵卷九第136頁,在葉詩宇和陳尚潔的對話裡,葉詩宇曾在12月29號問過:「訊息中劉彩萱有提到會陰部的傷口嗎?」你回答:「她沒有直接提到,但我去看她時,她手臂上有明顯的傷口,他們說是她自己抓的。印象中她有說過像是異位性皮膚炎,所以那些關節容易癢,所以會陰部應該算在這部分。」你還特別括號說「她沒有直接說會陰部」。請問,劉童的傷勢可以這樣算在劉彩萱所提到的藉口裡嗎?你是在幫她找藉口,還是在幫她批註?
我必須還原當時的狀況。雖然我12月24號有到現場,聽到一些說明,也看到一些狀況,但直到12月29號我仍然不知道到底發生了什麼事,也不知道是誰造成的。後來到1月以後,我們才知道是保母自己造成的,而且做了很多可怕的事情。但在12月29號時,我真的不知道真相。同事來詢問時,我只是回想自己接收到的資訊,思考是否有可能是這樣。這些只是我在回想與思考,並不是我能判斷或下結論的。
確認一下,你到底是怎麼幫劉童做他的寶寶成長評估?具體的方法是什麼?
具體的方法就是我在訪視時會自己觀察,也會詢問保母孩子的生活照顧情形,以及他們觀察到的發展狀況。因為訪視只有一個小時,很多時候我們無法在短時間內瞭解孩子各方面的狀況,所以我們很仰賴照顧者提供的協助,幫我們做評估與觀察。在前面其他社工,包括托訪視人員,也是這樣做的——詢問照顧者,並觀察照顧狀況。我也是用這樣的方法去了解,並記載在工作紀錄裡。
所以你的意思是,你是用工作處遇紀錄來代替寶寶成長紀錄這件事?可是你這份工作處遇紀錄根本就是事發之後才慢慢依照你所謂的 Excel 檔去補寫的。而且按照你們兒盟的說法,事發之前就應該繳交了,根本不是每個月寫一次。那這樣到底算什麼?
我不這麼認為。應該說這些資訊是每個月都有被筆記或記錄下來的。只是沒有在事前繳交完整的報告。這一整份完整的工作處遇紀錄,是我在收集到資訊的當下就記錄下來的,確實是該月份的內容沒有錯。我們要把它寫在工作紀錄裡面,是因為我們想要知道整個歷程裡孩子的各種狀況是否有變化,或者他當時的情況如何。所以我們在工作紀錄裡面呈現這些資訊。
在112年10月6號,你確實傳送訊息向劉彩萱索取劉童的照片,對嗎?
沒錯。
請問劉彩萱有回應嗎?
沒有。
那她後續怎麼回覆?
她過了幾天以後告訴我,之所以沒有回覆,是因為她的手機送修。
所以你根本沒有在這個時間點從劉彩萱那邊拿到任何照片,是嗎?
對。
那你工作處遇紀錄上怎麼沒有寫「保母因手機送修,未提供」?
我有對照對話紀錄,但我是摘要重點部分。我覺得重點是服務過程,而不是她沒提供照片。
所以你的意思是,只要呈現你有做的事情,結果不重要?
不是。如果她有提供,我就會寫「她有提供」。
那你在10月傳送劉童照片給外婆的時間,是不是直到112年10月24日,才把你9月25號拍到的照片連同10月訪視的照片一起傳送?
沒錯。
提示偵卷14第14頁,這是被告的工作處遇紀錄。在10月的工作處遇紀錄裡,為什麼沒有記載你於10月24日將9月25日及10月23日的訪視照片一併傳給外婆?是否因為怕外婆擔心,所以沒有寫入工作紀錄?為什麼沒有記載已傳送照片這件事?
這其實是一個很好的問題。我一直以為自己有寫,後來才發現原來沒有。我必須澄清,我沒有要狡辯。我確實有做這件事情,不寫反而對我不利,所以我沒有理由故意不寫。應該是在整理的過程中漏掉了。10月24日,我不只傳送照片給外婆,還有打電話跟她說,也有打電話給督導社工。但這些事情都沒有被記在10月24日的紀錄裡,我自己也很困惑,因為這明明是很重要的事情。謝謝檢察官提醒,我真的有做這些事,但不知道為什麼紀錄裡漏掉了。
可是你說不是事發之後慢慢補寫嗎?既然都有對話紀錄可以參考,為什麼還會漏掉?是不是只寫了不是重點的東西,反而把重點漏掉?你到底想要掩飾什麼?
我覺得這部分可以呈現的是,我知道這是重點,我也有想要寫。而且我不是只看對話紀錄來寫,我也看了自己的筆記。理論上應該有寫,但在填寫過程中沒有呈現出來。我現在也不知道當時為什麼會漏掉,但我可以想像當時的情況:我同時在寫紀錄,也同時在處理外婆的聯絡和其他個案的事情。那段時間我每天幾乎都在跟外婆聯絡,特別是12月26到27號之間。我的意思是,我同時在寫紀錄,也同時在處理很多事情。因為當時很混亂,所以現在也很困惑,為什麼沒有呈現在紀錄裡。但我沒有理由故意不寫,只能推測是因為太忙碌而漏掉了。
最後我想問你一個問題:歷經整個偵審過程後,你還是不知道自己在做什麼嗎?
我從來不是這個意思。我沒有在整個程序中說過「我不知道自己在做什麼」。我一直想要說明的是,我是一個出養社工,所以我負擔的責任和工作的內容,就是出養社工的工作。我知道這是我的工作,也是我的責任。
我跟陳女士確認一下,本件案發當天,是誰通知你劉童送急救的事情?
我可以還原一下當時的狀況。我是收到劉彩萱傳給我的訊息,然後她也打電話通知我。
那請問你過了多久才到醫院?基準點是收到通知之後。根據醫院的記載,時間應該是過了半個小時到一個小時。你還記得怎麼去的嗎?是從家裡走路過去嗎?當時你住在哪裡?
當時我住在新龍路,是從住處走路到萬芳醫院。
所以不是你現在的居住地。再確認一下,你說在本案案發之前,就已經和劉彩萱有合作過了,是嗎?
對。不好意思,剛剛那個問題我可以補充嗎?就是審判長問我過了多久到萬芳醫院,我剛才回答大概半小時到一小時。但我想補充的是:我收到訊息當下,先知道要聯絡監護人,所以我先去處理聯絡的事情。之後劉彩萱才跟我說希望我到醫院。因為這件事我不能自己決定,所以我又花了一點時間和督導確認,才到萬芳醫院。
所以你是從新龍路的住處走路到萬芳醫院。再確認一下,你說在本案之前已經和保母合作過一次,是嗎?那一次也是你決定要和保母合作的嗎?
不是。保母的安排都不是我決定的,而是由負責保母業務的主管依據當時的狀況做安排。有時候我們也會透過開會討論,哪些孩子需要托育資源,哪些保母有空缺,怎麼安排比較合適。
所以是開會決定的?你也會在會議中表達意見嗎?
我們會說明個案的狀況,然後一起討論。但我沒有特別表示希望哪位保母來擔任這個孩子的照顧者。
所以你不能表達任何意見?
我的意思是,我們會在會議中說明孩子的狀況,並討論什麼樣的保母比較合適。比如說,這個孩子當時已經一歲多了,可能需要比較多的發育刺激。有些保母比較擅長照顧零到一歲的孩子,有些則適合年紀更大的孩子。所以我才會提到孩子的年齡,來討論哪種保母比較合適。但我不是指特定的某位保母。
所以你不是指周保母?
不是。
所以你沒有針對本案選哪位保母表示過任何意見,是這樣嗎?
就是我剛剛提到的,開會時會討論,但我們討論的內容都是針對已經列冊的保母名單。我不是在名單裡面做決定的人,安排保母是主管的業務。
當時名單有哪些人?
證據清單裡有一頁有提到,大概有十個人左右。當時剛好有好幾個孩子需要安排,有些年紀比較小,就安排給擅長照顧零到一歲的保母。而劉彩萱有幼兒園工作經驗,家裡也準備了相關教具,教養理念和對兒童發展的理解都有一定程度的專業,所以大家綜合評估後,覺得她適合照顧一歲以上的孩子。
大家不約而同的決定,是這個意思嗎?
是大家共同討論的結果。
大家也包括你。那是不是因為她家離你家特別近,所以選擇劉彩萱作為保母?
不是。距離並不是決定哪位保母合適的因素。
那如果保母家有人生病,不能在家裡訪視,難道不能讓她把孩子帶到樓下來看一下嗎?
不行。訪視安排的目的,是希望雙方能好好討論,並且讓我能和孩子有互動。我們通常安排一個小時的時間。再加上疫情之後,大家對健康狀況更謹慎,如果有人生病就會改期,重新安排。
在過往服務的個案裡,你是否曾以戶外訪視代替居家訪視?
有。
那為什麼本案也有在公園進行訪視?11月20號、12月20號沒有安排訪視的原因是什麼?
不是因為不安排,而是當時保母提到另一個孩子有健康狀況需要處理。加上疫情之後大家對生病更謹慎,所以暫時沒有安排,但並不是不安排,只是延後。
所以保母有提到小朋友有健康狀況,是嗎?
她提到的是另一個孩子有狀況。但因為她同時照顧兩個孩子,所以也會影響到劉童的照顧。
那11月戶外訪視時,保母也是帶兩個孩子一起下來?
是。
不好意思,剛才檢察官問你有關處遇紀錄的過程,你說有 Excel 檔,也有文字檔案,還有紙本筆記。我跟你確認一下,你的工作底稿是有 Excel 檔,還有一些紙本筆記嗎?還是只有電腦檔案?
紙本的我現在有點記不清楚。有時候當下會寫在手邊的筆記,但後來可能沒有儲存。不過我所有的資料在113年12月時都被收走了〔旁聽筆記原載日期,仍待官方筆錄核對〕,所以都在那裡面。
再請教一下,最後決定要幫小朋友做遊戲治療,這是誰提出的建議?
這是我和督導江怡韻討論孩子的狀況後,他再去和主管葉亭希討論的。
剛才檢察官提示的對話紀錄裡,有你和一個叫謝凱婷的人。謝凱婷是誰?
她是同事。
她現在還在嗎?
我不太確定,應該還在,但我不清楚目前人力的狀況。
依照檢察官提示的簡訊,看起來你有詢問過有關磨牙的狀況,並且謝凱婷女士有去問一位叫宜靜的人。宜靜是誰?
她是一位諮商師,不是我們機構的,是外面的諮商所。但她曾經服務過我們其他的小朋友,所以謝督導才去詢問她。簡訊裡有提到,如果有空要和我電話聯絡,她也有一些意見。
那後來有通電話嗎?她怎麼說?
細節我已經有點記不清楚了。但大概是和我討論這些狀況確實有點特別,這位諮商師很願意幫忙。不過諮商的安排需要照顧者的協助,所以她和我討論了可能的安排方式。
遊戲治療也需要照顧者的協助,不是嗎?那為什麼後續就沒有安排?
我原本準備好這些資訊要和劉彩萱討論,但還沒有來得及和她談。
謝督導後來和你通電話時,具體講了什麼內容?
我記得她大概是說大家需要一起合作,細節我不太清楚。
那我換個問題。在劉彩萱照顧的期間,主要是9月1號到12月24號,你剛剛提到你收案的服務案件大概有十來件。除了這些公務以外,在這三個多月裡,你自己的私事有沒有影響到工作?
我的私事並不會影響工作。我會依照工作的節奏做安排。
依照你的行事曆,9月請了4天假,10月請了2天,11月請了4天。看起來這三個月請假的頻率比較高。尤其有一週請了一整個禮拜。這是什麼情況?
我想法官主要是想知道是否有特別的情況影響工作。我請假的原因有時是回診,有時是身體不適需要休息,也有一些私人行程。但這些都在合理範圍內,不會影響工作完成。我後來意識到,如果要長久做這份工作,就需要照顧好自己。
那一週的假是休息嗎?
那一週我確實是出去玩,去日本旅行。
休假大家都會有,我覺得不需要過於嚴厲。法官只是想知道真實情況。
所以我誠實說明。
在11月的行事曆裡,11號和25號有寫「婚禮」。這是你的婚禮嗎?
不是,是朋友的婚禮,分別是兩個不同朋友的婚禮。
行事曆上還有一些地點和名字縮寫,是你當時服務的對象嗎?
是的。從行事曆看起來,9月大概有12個人,10月也是十來個,平均三個月都是十來件。
在這些服務對象裡,有哪些人你有寫寶寶成長日誌?
我可以直接回答。我的個案的寶寶成長紀錄都是寫在工作處遇紀錄裡面,所以都有寫。除非孩子到了要媒合養家庭的階段,才會把成長日誌的格式呈現給養家庭,讓他們做後續準備。
在你的筆記裡面發現有一些夾帶的檔案,其中有一位叫「丸子」的服務對象。我看到在「丸子」的紀錄裡,有一些寶寶成長日誌,內容包括出生狀況、飲食、排便、睡眠、身心發展,以及相關備註,寫得算是相當完整。為什麼其他孩子沒有這樣的成長日誌?請先確認一下,這是你寫的嗎?
是的,這是我寫的。
那為什麼「丸子」有寫,劉童卻沒有?是不是像你之前所說的,只有在要媒合到收養家庭的時候,才會寫一份比較完整的寶寶成長日誌?在還沒有媒合的情況下,就用處遇紀錄來記載?另外,你現在是留職停薪的狀況,從什麼時候開始?是不是在接受檢察官訊問和搜尋後不久就留職停薪?留職停薪之後,你還有和兒盟接觸嗎?
因為那一年我沒有評鑑,但手上還有一些個案資料需要完成,所以我持續有接觸,把未完成的紀錄寫完。
在案子發生之前,你會覺得自己是劉童的主責社工嗎?
不會。
在你的筆記本裡,編號七和編號八的部分,有看到「主責」字樣。這是指你自己是劉童的主責社工嗎?
不是。這是我和樹鶯社福中心的社工討論個案狀況時,他們在「主責」後面寫了「預計113年2到3月結案」。這是指樹鶯社福中心的結案時間,不是我的。
那編號八的部分呢?
我在那裡寫了名字和「主責」,是指我要和樹鶯社福中心的社工聯絡。隔壁頁也有寫到督導的回覆,關於保母安排和補助的事宜。所以這裡的「主責」都是指社福中心的社工。
所以你的意思是,只要在你的筆記本裡出現「主責」兩字,在劉童的案件裡都是指社福中心的社工,而不是你自己?
對。我不會寫自己是主責。所有的「主責」都是指社福中心、社會局、社會處或家防中心的社工。
即便如此,不管你是不是主責社工,依照你剛剛的回答,你對劉童的部分,仍然需要觀察他的健康和發展狀況,並建立關係。這部分是你的責任範圍,對吧?
對。我的介入角度就是要了解孩子的健康與發展,並找到合適的照顧者,進行媒合。
論告主張,辯方以「非主責、屬外部安置、遭保母欺瞞、未違內規」答辯;但爭點應是誰能持續掌握兒童身心狀況、聯繫照顧者並採取預防行動。
論告援引黃聖心、林心慈、黃玲芳、施盈如等證述,主張其他單位缺少照顧者聯絡方式或完整背景,而劉彩萱遇事主要聯繫陳尚潔;因此她是可交叉串聯資訊的重要節點。
論告援引粘羽涵對無預警訪視、拒訪升級及真實照顧狀況的說明,主張在傷勢與延期累積時,未使用增加訪視、跨單位查核或通報等工具。
論告援引李芳玲、江怡韻、葉亭希、葉詩宇等證述,質疑案發前是否已有完整紀錄,並指案後反覆補充、修改。
論告主張孩子托育114日間,外傷、掉牙、消瘦與醫療警訊逐步累積,陳尚潔仍偏信劉彩萱對前保母、皮膚炎或孩子自身行為的解釋,沒有完成必要查證。
檢方以未和解、未道歉、持續歸責他人及犯後態度等理由請求從重量刑。
她先向法官、檢察官、在庭者及關心案件的人表示:第一線社工如同醫事、警消,面對沉重生命與困難工作;她有時覺得社工像在承擔超出一人能力的工作,並把社工視為信仰所託付的使命。
重點:「我一直以來都非常盡心盡力。」她說自己無法接受悲劇,也感到憤怒;理解外界事後會問「為什麼當時沒有多做」,她也長期自問若採取不同作為能否改變結果。她以高風險醫療工作的不幸結果比喻,主張一般人未必了解專業評估的細節。
爭點:不可只用結果倒推過失,但也不能因此跳過當時已存在的具體警訊。她說訪視需同時評估許多面向;雖見一至數項風險,照顧者也呈現無通報史、無藥物或精神問題、主動分享資訊、反對體罰、熟悉兒童發展、主動就醫等多項正向因子。
重點:她認為當時相信照顧者,是放在多因子評估脈絡下的判斷。她把自己定位為與合作單位討論孩子狀況、共同協助孩子,而非監督保母;主張本案是照顧者刻意欺瞞,而自己始終認真工作。
重點:「不是監督保母的角色。」她回顧因信仰與助人使命選擇社工,畢業後投入收出養;她說現實並非童話,孩子與社工都會在分離及出養歷程中受傷,自己希望在短暫陪伴中協助孩子面對未來。
她並以製作客製生命故事書等工作為例,表示下班後仍會惦記孩子,對剴剴也抱持相同認真態度。
她說兩年後仍難以接受孩子離世,也難以觀看照片與影片;原以為孩子被照顧、被愛、仍會對她微笑,後來才知道孩子持續受傷。她回憶孩子聰明、喜歡探索、玩懂玩具後會靦腆微笑,對有人傷害孩子感到痛苦與憤怒。
她表示時間無法倒轉,只能相信孩子已在沒有病痛的地方,把孩子交託給耶穌照顧。
她承認外婆承受更大悲痛,表示自己在服務過程從未有意欺騙,對結果深感遺憾,並相信外婆從接觸中知道她是真心工作。
重點:「我真的沒有騙妳。」她說案發後生活停擺,反覆夢到警局、開庭、媒體追逐或人身威脅,感到沮喪與害怕;形容自己愚笨,因為相信了不該相信的人,也認為偵查過程中曾受誤導。
重點:最後陳述把案件核心放在「遭欺騙」,而非承認未完成查證。她主張檢察官以其他人的說法及她認為沒有依據的問題誤導她,警方也曾讓她以為配合即可釐清;她並指稱偵查資訊外流、搜索及羈押與其配合程度不相稱。
界線:這些是被告在最後陳述中的單方指控,現有旁聽筆記本身不能證明檢警確有違法或不當。她說警方曾表示必須從正門離開供媒體拍攝,後來上銬帶出;她感到自己被公開展示,也因羈押與手銬而害怕若不照偵查方向陳述,就會失去自由。
重點:這是她對執法過程的主觀經驗與指控,不是本頁已查證的客觀事實。她否認「完全沒有訪視」、紀錄全靠轉述、收受回扣、包庇或事前認識劉彩萱等說法,認為大量錯誤資訊使她承受社會指責。
爭點:否認不實傳言,與法院仍可檢驗已完成的訪視品質、查證及紀錄,是兩個不同問題。她說曾被告知自己還年輕、人生很長,若認罪可能獲較輕或緩刑處分;她曾思考是否簡化程序,但因認為指控不實,不能承認未做的事。她並認為檢方因不滿其答覆而以犯後態度不佳請求重刑。
最後她說,希望未來沒有人遭遇相同處境;她要說明自己的工作與所認為的真相,若由公平、公開、正當程序處理,會接受結果,並將結果交託信仰。
以下依使用者提供的2/26旁聽筆記與旁聽筆記校正。
檢方已經針對本案被告所構成的起訴法條、應有的法律適用與認定,向庭上詳細說明;辯方這一邊也基於律師辯護的立場,提出了一些主張。我們要再次向庭上強調:被告雖然提出了非主責社工、沒有進入政府安置體系、被保母劉彩萱欺騙,以及工作處遇紀錄完成時間、沒有違反內規等主張,企圖混淆審判的判斷及大眾視聽,藉此推諉卸責。然而,從本案審理中多位證人的證詞可以聽得出來,社工體系雖然龐大,相關法規與責任並非如辯方所述可以迴避。
本案關鍵其實不在於用詞是否精準,而在於:實際負責聯繫安置、追蹤被害劉童身心狀況,並避免其遭受不當對待甚至兒虐,因而承擔善良管理人注意義務與重責的人究竟是誰?換言之,誰在本案中最能有效阻止悲劇發生?誰是具有實際影響力與支配能力的人?以下分點說明。
第一,從制度面來看。證人徐佩華(衛生福利部相關人員)到庭證稱,若由收出養媒合服務業者自行安置,通常由業者自己的社工負責後續追蹤,不會另行指派社工;收出養媒合的準備工作也包含掌握受安置兒童的身心健康狀況。證人丁雁琪(天主教福利會執行長)到庭證稱,目前全國民間收出養媒合服務業者共有八家,其中六家設有自己的安置機構。以天主教福利會為例,後續照顧情形由實際安置照顧者負責追蹤。
從這邊我們可以知道,兒福聯盟雖然沒有自己的安置機構,他一樣承辦家外安置需求、收養童的業務。對於這個遴選配合的居家托育保母,他自然負有監督之責,而且應該是由兒福聯盟承辦的社工,也就是被告,來負責本案劉童後續的追蹤監督,確保他受照顧的情形,保障其安全與身心完整,避免遭受到托育人員的不當對待或兒虐,否則無異於架空法律保護受安置兒童身心健康跟人身安全的本質。
第二點,我們希望從執行面來討論。證人黃聖心,也就是萬芳醫院急診室醫師證稱:除了被告之外,連同保母在內,沒有人可以聯絡到劉童的家屬。證人林心慈,也就是臺北市文山區居家托育中心的訪視輔導員到庭證稱,他也沒有被告的聯絡方式。本案是保母自行聯繫兒福聯盟派案,出事的時候保母也只有聯絡被告,沒有主動聯絡居家托育中心。掌握最完整資訊的人是被告。
證人黃鈴芳,也就是臺北市文山居家托育中心的督導到庭證稱:在劉童的托育期間,被告從來沒有向居家中心詢問保母的照顧質量或托育情形;保母劉彩萱也沒有像居家中心反應過劉童有任何的健康異狀。劉童出事送醫的時候,劉彩萱也只有聯絡了被告,沒有聯絡居家中心。
再來,證人粘羽涵就是臺北市社會局的婦幼科科長到庭,證稱中央開過非常多次會,臺北市「不約訪這個原則優於法規之上,我們要做的事情不一定要有法律上的依據;不約訪可以更知道受託照顧的真實情況」。由此可知,被告身為兒福聯盟負責劉童案的社工,他是掌握最完整的資訊之人。其他人如果沒有透過被告,難以橫向聯絡;被告是兒童與社會安全網之間唯一的連結,而且也只有透過是否預約訪視,他才能夠洞悉劉童受照顧的情形,避免實際照顧者的不當對待,善盡實質監督跟保護的功能。
最後,從本案實際分工來看。證人施盈如(案發時任新北市社會局社福中心社工)到庭證稱,劉童案自始至終未進入政府安置體系,因此沒有主責社工的概念;該社工沒有保母資料與聯絡方式,並曾與被告討論分工:由被告追蹤劉童受照顧情形與身心狀況,該社工則負責脆弱家庭,也就是劉童原生家庭部分。當時被告沒有任何異議,所以本案中被告是最具可及性、最可能介入的人。
由此可知,被告他不僅是劉童跟社會安全網中間的唯一連結,也是劉童遭到保母長期虐待的時候,劉童的唯一救命稻草,是最具可行性的關鍵角色,負有注意義務,也具有保證人地位。剛才辯護人有提到說本案,保證人地位應該是放在主要監護人劉彩萱身上,但是本案劉彩萱就是劉童的加害人,問我們要如何苛責一個故意的加害人,要同時對被害人避免遭受侵害有一個注意義務跟防免責任呢?這個東西是邏輯上的謬誤,也是緣木求魚。
那最後,我們要強調不約訪制度,在保母案當中,我們可以看到劉童被劉彩萱罰站,然後脫光衣服捆綁身體、餵食廚餘這些事情,如果透過不約訪制度哪怕任何一次訪視,或許能夠及時察覺,或許能夠讓劉彩萱心裡有一個遏阻的效果,不要再有類似可能會被不約訪察覺的施暴惡行,但是被告並沒有。此外,就偽造文書的部分,證人李芳玲(在案發當時是兒福聯盟北區社工處的主任)以及江怡韻(兒福聯盟的收出養督導)都到庭,證稱事發前沒有人看過被告的工作紀錄,也沒有人看過被告的私人筆記資料,而且被告反覆修正已提出的工作紀錄,不符合工作場景,所以被告的這些抗辯不足相信。更何況證人黃聖心(萬芳醫院的急診室醫師)到庭證稱被告確實對於醫護人員謊報照顧者資訊,也向家屬說明錯誤死因,所以這些都無礙本案業務登載不實的罪責認定。
那最後,被告身為安置劉童的主要負責社工,也是掌握本案最完整橫向聯絡資訊之人,也是最具可及性的關鍵角色。她不僅是劉童與社會安全網之間的唯一連結,也是劉童遭到保母長期虐待時,劉童的唯一救命稻草。她具有保證人地位,卻疏未隨時追蹤被害劉童受託照顧的情況,而且背離了不約訪制度中,即時察覺並防止受安置者遭受不當對待或兒虐的制度功能,完全架空了訪視制度存在的實質監督功能。
甚至因為個人的偏誤,她討厭年長強勢的周月,她偏好諂媚討好的劉彩萱,以及個人對社工職業長期的倦怠與當時私人活動安排的影響,為了便宜行事,她不僅沒有依照規定定期填寫劉童的成長紀錄表,又對實際照顧的保母劉彩萱賦予無限的包容,口口聲聲只要仰賴劉彩萱的真誠態度跟良心告知,完全不予檢驗或質疑,甚至刻意對一切視而不見。我們只能說她不願意提高訪視頻率,拒絕通報兒虐,導致劉童長達114天沒有得到及時的救援,喪失寶貴的生命。
所以本案當中被告確實有應注意而未注意的過失證明,而且事後呢?她又企圖卸責,向醫護人員謊報照顧者資訊,向家屬說明不實的死因,甚至與兒福聯盟的成員來商討怎麼樣補填修改當時沒有依規定完成的工作紀錄來填載不實的內容,事後向偵查機關提出相關資料,企圖推卸自身責任。故本案事證明確。
那麼最後在刑度的部分,本案因為被告的過失,造成一條寶貴的生命死亡,她不僅造成被害人家屬巨大的精神痛苦,也引發社會輿論的討論跟批判,而且令其他無數認真、負責的基層社工一同揹負惡名。但被告經過本案審理,至今依舊否認犯罪事實,狡辯;案發之後甚至有業務登載不實,而且誤導偵查方向的作為。被告到今天還不知道自己到底做錯了什麼,而且拒絕民事賠償,至今沒有跟被害人家屬真誠的道歉,沒有獲得家屬的原諒,所以犯後態度惡劣。告訴人一方建請從重量刑以儆效尤,謝謝。
被告作為劉童出養階段轉換照顧者,最重要的陪伴者,也是劉童〔紀錄此處聽辨不清〕。在劉童受長達四個月的凌虐期間,被告卻忽略劉童持續發生且日益嚴重的異狀,多次出現外傷、連續掉牙等虐待表徵。被告以自身作為社工專業判斷,毫無合理根據,卻未以專業方法評估劉童的身心狀況,對於劉彩萱歸咎先前照顧者或劉童自身的說法,照單全收,使劉童完全屬於求助無援的孤立狀態,使劉彩萱對於劉童的虐待更因此有恃無恐,變本加厲,導致劉童幼小的生命在極為痛苦的情況下死亡。
違反義務的程度甚高,且於案發之後,就工作處遇紀錄為不實的記載,企圖去掩飾、故意拖延傳送照片的方式,淡化傷勢嚴重性的行為,也在淡化自身未能及時察覺劉童遭虐待的過失,且造成被害人家屬難以彌補的傷痛。犯罪行為的惡性與對身體之危害,非微且重大。被告案發後,不斷推諉責任給其他單位,始終否認犯行,甚至提出完全歸責他人的不合理說法。但在兒福聯盟自己透過合作托育家庭制度提供形同家外安置服務的現況之下,被告完全卸責的態度就合理嗎?且被告未與告訴人達成和解,足認被告犯後態度實屬不佳。請合議庭考慮上情,請求從重量刑。
刑事辯論部分先由律師陳述。陳女士是否同意律師的意見?還有沒有其他想說的?依刑事訴訟法規定,法院應給予被告最後陳述的機會,請問是否要陳述?
在這裡有一些話想要跟法官,還有跟檢察官或是在庭的人,還有跟所有關心這個案子的人,我知道當一名社工,他面對很多沉重的生命,就像其他在一線服務人群的這些工作人員,像是醫事人員、警消人員,這些工作其實都是很困難的,然後有些時候我也覺得自己好像是在做神的工作,這些工作並不是一個人能夠完全做到的。然後我一直以來都是非常盡心、盡力的在做我這份社工的工作,因為對我來說,它不只是一份工作,這也是我在信仰上面,我覺得上帝託付給我的使命。
那今天發生了這樣子的悲劇,我知道大家都不能接受這個事情,我自己也對於發生這件事情感到非常的憤怒。我知道大家事後一定很困惑,說為什麼社工當初這樣做、為什麼社工當初那樣做?事後看來這些都很明顯,不是嗎?我其實也會常常這樣問我自己,就是我會自我懷疑,說當初如果我做了什麼是不是就會怎麼樣?我很長一段時間都是這樣子詢問我自己的,但是經過這個歷程,我也沉澱,我也思考,我覺得這就好比說,如果一個醫生或是醫護人員,他們在手術房,他們要處理這些狀況,他勢必是有一些風險的,當然我們希望這些結果都順利,但是有時候就是會遇到一些不如人意的狀況,那家屬一定也會責怪,說這不是應該要怎麼樣、怎麼怎麼會沒有做到呢?或者是說在這個法律的體制下面,有一些網路上的人就會說為什麼這個要這樣看,這樣子不合理,這樣不對。但是事實上,這些所有的狀況都有很多的專業,還有很多的細節是一般人不會知道的。
剛剛針對社工的工作有很多的討論,那我想說明的是,我們在做這個訪視的時候,其實我們評估很多的面向。當然當小朋友可能有一些狀況的時候,我會注意到它有一兩項、兩三項的風險,但是另外在這個案子當中,保母當時所偽裝、所呈現的是有很多正向的因子。就是這些因素呈現說他是個正向的照顧者,例如說他過往並沒有被通報的紀錄,他也沒有藥物濫用或者是精神情緒相關的紀錄,然後他會常常主動的分享小孩的資訊,他會表達對小孩的關心,他也不認同體罰,然後他也有一些兒童發展的專業資訊,他會使用一些專有的名詞來討論小孩的狀況,然後當小孩有醫療的需求的時候,他也會主動的告知,然後帶小孩去就醫等等等等的內容。雖然這些都是我工作當中評估的內容,但是一般人並不會知道。
我提到的就是我是個合作的社工,我們跟這個合作單位,我不是在監督他的那個角色。就像我去育幼院我不會去看說這個保育員是在虐待小孩,或者是這個社工是不是在騙我。基本上我們這個合作的關係,我們在溝通的時候,就是共同討論孩子的狀況,看後續可以怎麼樣一起合作,讓孩子更好。但是今天這個狀況是,他刻意的欺瞞了所有的人,而我其實一直以來都是很認真在面對這個社工的工作。
當初會選擇走上這條路,也是因為我個人的信仰。我覺得一個好命的孩子應該付出得更多,讓我的好命能夠更有意義,我也希望能夠把從神而來的愛,能夠分享給更多的人。所以在我大學的時候,我沒有選擇念臺大法律系,我念了臺大社工系,我想要用社工的這個角色,對社會進行一些貢獻。然後我一直以來都是非常認真在做這個工作的。
當中看到了關於收出養的紀錄片,我當時看到我覺得這個服務很美,因為它是在幫助有需要的孩子找到一個永遠的家,我心裡想說這不是一件很美好的事情嗎?所以在畢業以後,我就從事了收出養的工作,我抱著這樣的美好憧憬進到這個領域,然後我發現現實事實上並不是童話故事,他並不是我幫一個人找到一個收養家庭這麼簡單的事情。我越工作越發現收出養社工這個工作其實非常困難,當中有這些被出養的孩子有非常多的辛苦,他們需要和他們熟悉的照顧者分開,他們需要常常擔心說我有沒有被喜歡、我有沒有被想要,當他進到受養家庭的時候,他好希望自己可以表現好,可以被新的父母喜愛,但是同時又會覺得說如果我做了一些不符合期待的事情,那個爸爸媽媽還會要我嗎?在這個收養的歷程當中,有些時候他們已經媒合了、已經進到受養家庭了,但是就是發生了一些程序上的問題,可能因為受養父母沒有準備好,或者是遇到了一些困難,他們覺得沒有辦法度過,所以這個程序就被終止了。那孩子的心就在一次受傷,這些陪伴他們的社工心也跟著一起受傷,而我們是要陪伴他們度過這個歷程的人。
及至他已經被收養了,他長大了,他也會需要面對說為什麼我是被出養的、我是誰、我的身分認同,這些都是在收養過程當中會需要面對的課題,他並不是在完成收養登記就結束,他是收養的一個開始,是一生的事情。身為一個出養社工,我很希望在我可以短暫陪伴他的這個歷程當中,儘可能幫助他,準備好讓他面對往後的這個過程可以稍微順利。
在我服務的近六年收出養社工人生當中,我所服務的每一個孩子,他們都被我放在心上。我常常想到他們,很多時候下班了、離開工作場所了,但我還是會想到這些孩子,有些時候想到他們,他們經歷了一些辛苦的狀況,我會很為他們擔心,我會想說我是不是可以做些什麼幫助到他們,例如幫他們準備客製化的生命小書,幫助他們用孩子可以理解的方式,知道他們自己是誰、他們從哪裡來、他們要去哪裡,讓他們這個歷程可以比較安心,而且也知道他們在這個過程當中是被祝福的。之前有很多個案,他們是被送到國外,我會幫他們準備跟臺灣有關的紀念品,讓他們知道他們是從臺灣去的。諸如此類很多很多的細節,我都是不斷地精進我的工作,希望可以提供更好的服務。對於本案的劉童我其實也是用一樣認真的態度在服務。
在此我有一些話想要對劉童說,請容許我稱呼他的小名:親愛的剴剴,你離開我了,已經有兩年多的時間了,但我到現在其實都還是很難接受。面對這些事實,我也很難再看你的照片、妳的影片,對我來說太痛苦,因為我知道在這些照片影片當中你還活著,但你已經不在了。我一直問我自己說妳不是還好好的被照顧嗎?你不是好好的被愛著嗎?你不是還在對我笑嗎?但是我後來發現這些都不是事實,你真的受到很大很大的傷害,然而社工阿姨都不知道。〔旁聽筆記此處原載「你好像會哭耶」,語意待核〕
在阿姨的心中,你真的是一個很可愛、很聰明的孩子。玩玩具的時候,我看到你很快就發現了這個玩具怎麼玩,你很聰明、觀察力很好,然後你自己成功發現的時候,就會露出靦腆的笑容,你也很喜歡探索、很喜歡去發現這些事情。在我心目中,你就是這樣一個美好的孩子,但是我不知道為什麼有人會對一個孩子做這麼可惡的事情,也不知道你遭遇到了這麼多痛苦,而現在我知道的時候,我沒有辦法做任何事情去倒轉時間,這讓我非常非常痛苦以及悲傷。我只能知道說妳現在一定是在一個沒有病痛沒有傷害的地方,可以開心地做一個健康的孩子,我只能把你交託給耶穌照顧妳。
我有一些話想要對家屬說,我想要對外婆說一些話,顏小姐,今天我坐在這裡,我們再次面對這個問題,我覺得要說不受傷是騙人的,但是我相信妳一定會有更多的痛苦及悲傷。在整個案件當中,真的有太多假的訊息傳來,這些都是假的,都不是真實的。在我服務的過程當中,我都是非常認真,我從來從來從來都沒有要騙妳,在人和神的面前,我都是非常認真的在做這份工作。今天發生這樣的事情,都是我們不希望遇見的,我們當初讓孩子走這個流程,就是希望可以幫他找一個永遠的家,我都不希望遇到這樣的結果。對於這樣的結果,我真的非常遺憾,但是我還是想要告訴妳說我真的沒有騙妳,我相信妳在這個過程當中有跟我接觸,妳是知道的,我是抱持著這樣對社工的態度,我的真心在進行服務的。
但遇到了這樣的案件,其實我的人生、我的生活在過去兩年都是停擺的,我也受到了非常非常多的關注。我可以很誠實地說,我其實常常做惡夢,我會夢到我在警察局、我在開庭、我被記者追殺,然後我會夢到路上有人看到我,然後他想要威脅我。這個過程當中,我其實非常沮喪,我也不斷懷疑自己。我真心覺得我是世界上最笨的人,因為我好像在過程當中相信了很多不應該相信的人。上一次開庭的時候有被問到說我是不是一個很容易相信的人,我那個時候回答說對,我覺得好像是,因為我在這個案子當中真的是相信了很多欺騙我的人,包含大家都知道的這個劉保母,他說了非常多的話,做了非常多惡劣的事情。
但在那之後,我也覺得我被檢察官欺騙,因為他拿了很多我認為不實的內容來詢問我,這個過程當中,我常常不知道該怎麼回答,因為這些內容都毫無根據,然後他還會跟我說別人指控我說了什麼做了什麼,後來經過律師看了這些內容發現根本就不是這樣。到後來我也覺得我被警察欺騙,因為在3月12號,也就是我上課的前一天就有人到我家來按門鈴,然後我的手機也有記者打電話給我,然後我就很困惑說為什麼他們都知道我的資訊。3月12號他們要來搜索、要讓我去開庭的時候就說要拘提我,因為我不配合到庭,但事實上我其實一直都是配合這個程序,我也一直覺得我是在協助這個程序的。
當天大家都知道發生的事情,但是在這個過程當中,我和警察要從警局離開的時候,警察就跟我說我必須要走正門離開,不可以從車道跟他們一起默默地離開。他給我一個理由,說記者都在外面等了一整天,需要讓他們有個交代,只要讓他們拍個背影,很快就結束了。當時他這樣跟我說,我就想,警察是人民的警察,他不會騙我、也不會害我吧,所以我相信了他。結果快到門口時,警察說要幫我上手銬;我心想,先前並沒有提到這件事。但他接著說:「因為是拘提,所以都要上手銬。」〔旁聽筆記原載「聚集」,依語境校為「拘提」,仍待官方筆錄核對〕在那個當下,我其實不知道該怎麼辦,因為我身邊已經沒有其他人;而且如果我不配合,我覺得他更有理由替我上手銬,所以我只好配合。我一路非常配合地跟著他走,然後看到記者朋友們替我準備了「星光大道」。我不知道自己是怎麼走完那條路的;我覺得那條路好漫長,彷彿被遊街示眾,也不知道未來的人生該怎麼辦。
但是經過了這些歷程,我的苦難還沒有結束。我當天到收押時,身邊沒有任何一個人,我不知道該怎麼辦,甚至不知道時間是什麼,我只能在那裡一直等待。然後我終於等到我要開庭的時候,我出了收押所就被套上了手銬,然後再去開庭。一整個漫長的開庭過程中,我都被戴著手銬。上次問到我說有沒有覺得我被威脅,我就覺得我有,因為在那個當下我真的非常害怕,我就不知道該怎麼辦,我覺得我的生命跟我的自由都受到了威脅,好像如果我不照著對方希望的方向走,我可能就被抓起來。
然後在這件事情之後,就有很多不實的訊息,例如我根本就沒有去訪視,或者是我只是聽別人說的,我就把它記在我的訪視紀錄當中。但是後來根據所有的資訊都顯示,我並沒有做這些事情,我也沒有收受回饋,我也沒有包庇劉保母,我也不認識她,我根本沒有理由包庇她,我也沒有理由要包庇他。但是因為這件事情已經發生了,我知道大家對於這件事情都非常憤怒,當我做任何的解釋的時候,好像都覺得是在狡辯,然後都會有新的對我的指控,那些不實的指控不斷地出現。
後來檢察官也有透過別人轉達跟我說,他覺得我的人生還很長,我很年輕,如果我認罪,他就會想辦法幫我減輕,或者是緩刑,意思就是告訴我說如果我認罪,這個程序就會變得比較輕鬆。有人跟我說配合檢察官這樣子的方向,以免對我不利。我也有想過是不是這樣子其實大事化小、小事化了,我就可以輕鬆地帶過去。可是如果指控內容都是不實的,我真的沒有做,我不能為了要方便或者是比較輕鬆,就去承認一些我根本沒有做過的事情。我知道如果我跟他的方向不一樣,勢必會遭受到很多人的不諒解,會覺得我死不認錯,會覺得我態度不佳,但是我覺得事實是什麼就是什麼。
果然檢察官對我的回答很不滿意,他就起訴我,然後覺得我態度不佳,要從重量刑。但是我在這裡還是想要跟大家說明,我的律師很盡力地幫我說明,我自己也在這裡要說明,這就是我工作的內容,還有事實的真相。我今天在這裡說的這些內容都是為我自己說的,我希望以後再也沒有任何的社工,或者是任何的人遭遇到跟我一樣的事情。如果要處理這件事,我也希望是透過公正、公開、程序正當的程序來進行。如果是這樣子的話,那結果我會坦然接受,我也把這件事情的結果交到我的信仰手中。
那法官這邊諭知本案辯論終結。考慮到本案案情繁雜,本院將於民國115年4月16日(星期四)上午9時29分宣判,全案判決會寄給本案的當事人。本日程序到此為止,我們休庭,謝謝各位。
收出養是許可業務;即使舊制容許機構自行安排照顧,機構仍須追蹤孩子身心狀況並留下適時、客觀紀錄。「不是居托訪視員」不能回答追蹤是否完成。
她證稱10月通話已對自傷、髒話與額頭傷說法表達疑慮,並形成陳尚潔追蹤孩子、自己追蹤家庭的實際分工;辯方則爭執缺少書面依據。
「主責社工」是實務合作語彙,須放回機構模式與個案分工判斷。她的證詞支持不能只靠職稱決定全部責任,也不能只靠職稱排除實際義務。
急診團隊未見支持「溢奶」的跡象;孩子明顯消瘦、有特殊部位傷勢,磨牙不可能造成牙齒脫落。這使「醫療端未發現異樣」的概括說法不能成立。
她承認一晚掉三顆牙不正常,案發時工作處遇紀錄尚未完成,案後群組並出現補齊紀錄的討論。這不當然證明偽造,卻顯示督導能否即時看見完整風險資料是關鍵。
她證稱案發前未看過完整工作筆記或對話,事後從警方或新增照片才感到孩子判若兩人。若主管只收到篩選後的口頭摘要,「有回報督導」仍不等於完成風險校正。
她主張兒盟無公權力、法定保母管理在居托中心,傷勢與通報宜有醫療或更明確證據支持。這支持制度責任不能全壓一人,但未回答兒盟能否查證、加密訪視或停止合作。
她證稱案發前未主動查看工作紀錄,2024年1月紀錄仍在撰寫,另說明照片寄出後刪除的流程。證詞凸顯即時可供督導與跨單位使用的紀錄是否存在。
她說明案後交接、Excel與大事記,且12月29日仍在索取對話截圖與訪視紀錄。後來完成的重建資料不能倒推成案發前已形成完整風險圖像。
她承認首次訪視日期紀錄有修改,未看見額頭瘀傷、未查到寶寶日誌,背景主要由保母轉述。這證明居托端也可能失靈,但一個環節失靈不會自動免除另一掌握更多資訊者的查證責任。
中心長期以為首次訪視是9月26日,且對出養童背景幾乎不知情。這支持社安網確有斷裂,也反向顯示掌握完整背景者是否主動傳遞警訊至關重要。
她說明無預警訪視與拒訪升級機制,並提示11月19至20日照片。若訪視一再延期,爭點是有無啟用升級、跨單位請求或其他查核工具。
她證稱磨牙不足以解釋三顆乳牙脫落,曾建議轉大醫院;單次牙科接觸不能與長期個案管理相比。牙醫當時未判定兒虐,不等於後續轉診、結果確認與累積風險查證已完成。
檢方不爭執保母欺騙,而主張過失核心正是:在異常持續惡化時,為何仍偏信單一照顧者,沒有增加不定期訪視、查證醫療、串聯資訊或通報。這是控方論告,不能標成法院已認定。
法院其後認定陳尚潔具資訊與介入能力,能注意而未注意,消極不作為與死亡有相當因果關係;但偽造文書部分無罪。兩部分均須依上訴結果更新。
陳尚潔在本案是被告,不是證人。以下把她的當庭陳述與最後陳述,依「同期紀錄、其他證人/文件、一審法院判斷」四欄勾稽;右欄均是一審、尚未定讞的判斷。
問題不是她有沒有看見,而是看見以後做了什麼?
她說當時接收到的資訊不只傷勢,也包含保母主動回報、就醫、詢問照顧方法等正向訊號,因此沒有立即朝兒虐方向判斷。
同一照顧期間仍接續出現額頭瘀傷、消瘦、發燒、掉牙、頭髮稀疏、安靜無精神及異常行為解釋,不能只挑選「配合」訊號。
前保母、家屬、醫療紀錄、照片、對話及居托訪視,本可用來驗證保母說法是否一致;公開資料看不出形成完整交叉驗證。
法院認為她掌握孩子完整生長軌跡與資訊優勢,不能因部分正向訊號,就忽略持續累積且彼此相關的危險徵候。
她把自己的工作界定為從出養角度了解健康、發展與受照顧狀況,而非取代居托中心評估保母資格或托育能力。
兒盟自行招募、審查、安排合作保母,簽約支付費用,由承辦社工訪視、蒐集成長資料,並能停止合作或更換照顧安排。
居托中心負責法定托育訪視,不代表兒盟對自己安排的出養前全日照顧,只剩轉介而沒有持續保護與查證責任。
法院以實際掌握的資訊、訪視與終止合作工具判斷義務,不接受只用職稱或形式分工切割保護責任。
辯方主張脆弱家庭主責仍在樹鶯,保母法定管理屬居托中心,不能把不同機關的法定職責全部轉嫁給陳尚潔。
施盈如證稱曾以電話形成由陳尚潔追蹤孩子的分工共識;辯方則爭執該說法缺乏文件,也質疑法定職責能否由私人通話移轉。
即使法定主責不能移轉,仍要回答:誰實際親見孩子、掌握照片與保母回報,誰最有能力把資訊送進跨單位風險決策。
法院認定兩人已有實際分工,且陳尚潔承擔追蹤受托照顧狀況的主要權責;此認定仍待上訴審檢驗。
她主張並非完全沒有處理:曾詢問傷勢、要求或提醒就醫,也把部分情況帶回督導討論。
紀錄可見詢問與轉述,但公開資料未呈現診所核實、病歷取得、跨專業評估、加密訪視、共訪或通報所構成的安全閉環。
若查證仍主要回到同一照顧者,回答便可能反覆自我證成;督導若只接收承辦人篩選後的口頭摘要,也難以校正判斷。
法院不是認定她「什麼都沒做」,而是認為既有作為沒有對應警訊強度,未完成足以排除或降低風險的有效措施。
她與辯方主張社工不能自行診斷傷勢或掉牙成因,應依醫師或牙醫的專業判斷。
牙醫意見並非牙醫直接向社工通報,而是劉彩萱轉述。正因來源是照顧者,內容更需要向診所、病歷或其他醫療端獨立核實。
社工不必替醫師下診斷,仍可確認是否就醫、取得結果、要求兒科或兒保評估、提高訪視頻率,並在合理懷疑時依法通報。
法院把義務放在調查、串聯、追蹤與升級,而不是要求社工具備醫師資格;「交給醫療」須有可驗證的後續。
孩子在轉換環境後可能出現退化、撞頭等適應問題;傷勢宜由醫療專業判斷,通報需要明確證據;兒盟沒有公權力,難以進行無預警訪視,保母管理主要是居托中心責任。
新出現的瘀傷、消瘦、掉牙與精神狀態改變,不能只以適應問題合理化。法院認為兒盟實際掌握合作保母名冊、付款、訪視、訓練與終止合作等權限;即使不能強制入宅,仍可查證、比對、加訪、要求就醫或依法通報。
兒盟是連結托育資源,並非保母的主管機關;掉牙等狀況應交由醫療專業判斷,未必需要立刻增加訪視或介入。
法院從招募評估、合作契約、名冊、支付托育費、訪視、訓練與終止合作等實際運作,認定兒盟不是單純媒介,而是對出養前照顧具有特殊職務義務的機構。主管後續也承認未查證、比對或增加訪視等疏漏。
個案主責仍在樹鶯社福中心;兒盟承接收出養與照顧安排。她說督導工作存在,且調查摘要未必呈現全部原始紀錄。
法院認為不能只靠「主責」名稱切割實際義務:陳尚潔掌握孩子與保母狀況並能親自訪視,仍須完成查證、追加訪視、醫療確認與通報。若督導只依口頭月報、沒有完整檢核原始紀錄,實質把關就可能失效。
左欄是本站依公開庭審紀錄整理的證詞重點;右欄是法院新聞稿所列理由。證人說法能解釋機構如何理解分工,但法院仍以實際掌握的資訊與工具判斷義務。
環境轉換可能造成退化、撞頭等適應問題;傷勢應交醫療專業;通報須有明確證據;沒有公權力所以不做不預約訪視;保母管理屬居托中心。
兒盟握有合作名冊、篩選、訓練、訪視、付款與終止合作;沒有搜索權,仍可持續聯繫、重約、加訪、查證、要求就醫或終止安排。
法院認為瘀傷、消瘦、掉牙與精神狀態改變不能以「適應問題」一次解釋完畢;合理懷疑即可啟動查證與依法通報,不必等到社工自行診斷傷勢。
兒盟只是連結托育資源,不是保母主管;即使一夜掉3顆牙,也不必然需要立即加訪,應依醫療與內部督導評估。
兒盟自行招募、審查並安排合作保母,簽約與支付費用,也能透過社工訪視;劉彩萱並非由文山居托中心媒合給剴剴。
法院依實際運作認定兒盟不是單純媒介,而是對出養前全日照顧具有實質監督權限;制度名稱不能取代未查證、未比對、未加訪的具體檢驗。
樹鶯社工才是主責;她曾督導陳尚潔,但庭上對完整筆錄、照片與部分紀錄表示不確定或記憶有限,督導主要依每月口頭報告掌握案件。
督導可要求檢視原始照片、對話、訪視及醫療紀錄,確認風險評估依據;樹鶯與兒盟的分工也可透過共訪與個案會議閉合。
法院不以「主責」稱呼切割義務,認定陳尚潔與施盈如已有實際分工;若資訊只經承辦人選擇後口頭上報,督導與外部單位就無法及時辨識偏誤。
本區依公開可回查資料整理七名證人與陳尚潔本人陳述。所謂「矛盾」包含時間、角色、文件與法院評價上的張力;並不預設每一名證人都故意虛偽陳述。
公開爭點:她負責文山居托訪視;行政說法曾涉及訪視時未見頭部瘀傷,與陳尚潔照片/紀錄呈現的警訊形成落差。
日期必須校正:檢方另案起訴所指,實際訪視日為2023年9月22日,卻涉嫌製作成9月26日紀錄;因此不能再把照片簡化成「9月25日與9月26日只差一天」後直接比較。
證詞張力:她說曾與陳尚潔以電話形成分工,由陳追蹤孩子受托狀況;辯方則主張沒有文件佐證,且地方政府法定責任不能靠私人電話移轉。
深度判讀:「法定主責能否移轉」與「實際上誰承諾追蹤、誰掌握資訊」是兩個問題。一審採納後者,仍待上訴審檢驗。
程序疑問:公開報導記載,她與葉亭希出庭前曾向陳尚潔的辯護律師諮詢,並接觸自己的偵訊筆錄,法官當庭追問其安排與費用來源。
不能越線:這足以要求讀者檢驗證詞獨立性、記憶是否受先前資料影響;但不能僅憑諮詢行為,就直接認定串證或虛偽證詞。
紀錄形成:她與葉詩宇同處出庭前諮詢爭議;另有必要釐清案發後照片、訊息、大事記及處遇紀錄如何被收集、轉寄、彙整或補充。
深度判讀:原始即時紀錄、死亡後內部彙整、偵查後補充說明,證據性質不同,不能用同一顏色或同一時間標籤呈現。
主要落差:她以適應退化、醫療專業、通報門檻、無公權力及居托管理權限說明當時判斷;一審則檢視兒盟實際握有的招募、付款、訪視、訓練與終止合作工具。
深度判讀:沒有強制搜索權,不等於沒有重約、加訪、查證、換保母、跨單位會議與通報能力。
主要落差:她把兒盟定位為資源連結者,而非保母主管;但實際契約、費用、訪視與終止合作能力,使「只是媒介」難以完整描述權限。
牙醫節點:掉牙與磨牙訊息即使來自保母轉述,也應追問主管端是否要求病歷、核實診所、加訪或升級風險評估。
督導張力:她強調樹鶯主責與既有督導,也對部分筆錄或記憶提出異議;公開資料則顯示督導掌握可能高度依賴承辦人口頭月報。
深度判讀:若原始照片、對話、醫療與訪視紀錄未被督導直接檢視,督導就難以辨識承辦人是否被單一照顧者說法錨定。
核心辯解:她曾詢問、提醒就醫、回報督導,並基於正向保母訊號與角色分工,沒有在當時形成兒虐懷疑。
核心張力:一審認為她掌握跨時段全貌、親見孩子並支配資訊傳遞;因此問題不只在單次解釋是否可能,而在多項警訊為何沒有被累積、驗證及升級。
本專區明確譴責的,是陳尚潔在本案中面對重大兒虐與醫療警訊,未以其掌握的資訊、訪視權限與專業責任完成查證、追蹤、升級或通報;不是把一名被告的個案責任擴張為對所有社工的指控。
三次訪視中可見額頭大片瘀青、明顯消瘦、精神與表情改變、嚴重掉牙3至4顆、頭髮稀疏及反覆新舊傷勢,與托育前形成巨大落差。
掉牙與牙醫資訊主要經照顧者轉述,沒有直接向診所或病歷獨立核實,也未把牙齒脫落與其他傷勢合併評估、提高訪視頻率、落實不預約訪視或依法通報。
社工不必替牙醫下診斷,但不能把「尊重醫療專業」變成停止查證的理由。面對多重警訊仍停在詢問、轉述與「再評估」,是不妥且失去保護意義的處理。
法院認為,若積極查核、追蹤確認孩子身心狀況,或通報相關單位介入,極有可能避免死亡;因此其消極不作為與死亡結果間具有相當因果關係。
未要求提出支持異常行為的照片、錄影或客觀資料,也未查明說法矛盾,反把原因歸於前保母或孩子本身。
對頻繁發燒、過敏與受傷,未確實督促就醫,也未查明是否獲得妥適治療;口頭詢問後沒有可驗證的後續。
任由停電、發燒等理由拖延訪視,沒有增加頻率、不預約訪視、向前保母查證,或比對體檢與歷次訪視資料。
法院認定其具警訊辨識專業,工作量亦屬合理;並負監督照護、追蹤身心發展及知悉兒虐警訊後24小時內通報的作為義務。
家屬代理人曾向媒體表示,因陳尚潔拒談和解,家屬也不再讓步、堅持不和解。這是家屬/代理人的公開立場,不是法院認定的犯罪事實。
一審法院新聞稿記載,量刑時斟酌外婆嚴○娟及檢察官請求從重量刑的意見;並考量陳尚潔否認犯行、未與外婆達成調解,也未展現賠償意願。
臺北地院於2026年4月16日就過失致死罪判處有期徒刑2年;偽造文書部分無罪。法律狀態應依後續裁判更新。
法院認定、檢察官量刑主張與家屬不和解立場,法律性質不同。本頁並列呈現,不把悲痛、譴責與定罪證據混為一談。
以下依臺北地院114年度訴字第51號一審判決新聞稿的理由次序整理;是對一審論證結構的導讀,不代替裁判原文,也不預判上訴結果。
法院認為兒盟並非單純介紹保母:它自行招募、評估、審查合作保母,要求訓練與報告,並可查核或終止合作。把孩子交由合作保母全日托育,實質上屬替代性照顧的家外安置;機構既把孩子置入潛在風險環境,就負有相應監督與保護義務。
法院著眼於陳尚潔掌握孩子出生以來的成長、體檢與照顧轉換資料,又是托育期間能進入場域親見孩子的重要人員。家屬、兒盟內部及外部單位多仰賴她聯繫回報;加上與樹鶯社工的實際分工,法院因而認定其具有具體保證人地位,而非只因「社工」職稱。
依判決引用的兒少權法第53、56條,執行業務知悉未受適當照顧、急需醫療而未就醫、身心虐待或其他傷害等警訊時,應於24小時內通報。法院列出的行動還包括要求客觀證明、向前保母查證、比對體檢與訪視紀錄、增加訪視頻率、落實不預約訪視及確認妥適就醫。
法院認為陳尚潔具收出養專業與相當經歷,工作量亦在合理範圍,具有預見及防止結果的能力;但對托育後才出現的異常,未要求保母提出照片或錄影支持說法,也未調查矛盾,反將問題歸因於前保母或孩子自身;對發燒、過敏與受傷則多停在口頭詢問、了解、再評估。
判決把「未作為」與風險升級連成一條因果鏈:訪視遭停電、發燒等理由拖延,保母在欠缺有效監督下持續並升級凌虐。法院認為,若積極查核、追蹤確認,或通報相關單位介入,具有極大可能避免死亡,因此認定消極不作為與死亡結果間具相當因果關係。
有罪部分量處2年,法院考量義務違反程度、生命損害、犯後否認、未調解或賠償,以及外婆與檢察官從重量刑意見。偽造文書部分則判無罪:序號26被認為可能是「已/以」選字錯誤;序號44的醫師/護理師差異被認為可能是急診混亂下的記憶錯誤,現有證據不足證明故意不實登載。
醫療專區也納入死亡當日急診證詞。這一層與11月的兒科、牙科不同:它是死亡後到院時的臨床觀察,主要用於檢驗「剛發現就送醫」的敘事。
萬芳醫院急診醫師黃聖心證稱,孩子凌晨送抵急診時已無呼吸心跳、體溫約24°C;依臨床觀察,應已無呼吸心跳一段時間。這支持生命終止早於到院,但不是精確死亡時刻。
看診、拿藥或口頭建議轉院只是一個節點。安全閉環必須有人負責確認後續結果,並把醫療資訊帶回兒保決策。
記錄體溫、口鼻皮膚症狀、體重、可見傷勢與陪同者主訴。
比對前次症狀、成長狀態、反覆就醫與是否需要轉診。
三顆掉牙與潰瘍應啟動外力風險與兒虐辨識。
不是只說「建議去」,而是回查完成日期、診療結果與醫囑。
與訪視照片、消瘦、行為改變及保母說詞交叉勾稽。
合理懷疑即可通報,不必等到醫療端完全確診兒虐。
指定主責、期限、追蹤與必要時增加訪視或移離危險。
以下依監察院資料分層:兒盟社工的個案處遇違失、兒盟組織機制的7類缺失、衛福部監督不周、新北與臺北執行失靈,以及跨體系資訊斷裂,各自有不同責任。
孩子的出養必要性、安置規劃與照顧品質,實際高度依賴兒盟社工的訪視評估。家屬及新北脆弱家庭社工無法自行親見孩子,兒盟卻未讓警訊進入兒虐風險判讀,督導也容易受社工選擇性提報資訊影響。
歷次評鑑與業務檢查均未發現實際問題,案發後查核才看見兒盟7類缺失;出養前全日托育又具有家外替代照顧性質,卻未完整受到寄養安置監管。
轉介兒盟後被動接受決策與片面資訊;收到適應不良警訊時,未進一步親訪、跨體系確認、共同訪視或召開個案會議,主管審核紀錄並有數月落差。
案後才發現實際托育地非登記處所且環境髒亂、有濃烈煙味;9月26日訪視未記錄前一日照片可見的額頭瘀傷,並記載實際不存在的「每天填寫寶寶日誌」。
收出養、脆弱家庭與居托體系之間欠缺強制的跨縣市通報及資訊流通;基層醫療接觸也未自動進入兒保風險評估,造成每個單位只看見自己的片段。
陳尚潔另案一審的主管證詞,可用來檢驗制度內部如何理解權責、通報門檻與督導工具;DAY7原始庭審資料圖則保留衣物血跡問題曾被提出的脈絡。兩者都不能越過各自的證據邊界。
DAY1公開庭審紀錄記載:甲地牆面有經DNA鑑定屬A童的血跡,浴室門口地板亦有血跡;乙地電腦房浴巾上也有血跡。這些位置資訊重要,但不能被拉長成「所有傷害都由某一人造成」。
可與罰站位置、照顧動線、照片、影片及傷勢分布交叉比對。
相同空間可能跨越不同日期與照顧者;血跡本身沒有自動附帶行為人與時間標籤。
只有多種證據彼此吻合,才可能把特定痕跡連到特定行為與參與程度。
血跡的位置可以證明「在哪裡留下痕跡」;在缺乏直接連結以前,不能僅憑血跡反推「全部由劉彩萱一人造成」。
主案法院如何處理:法院區分兩人的具體參與,同時認定劉彩萱、劉若琳對妨害自由而凌虐致死具有共同參與決意與行為分擔。這不等於每一處傷勢、每一滴血都能個別指定行為人。
二審法庭上,檢方已勘驗相關照片。這確認照片證據曾被提出、展示與檢驗;但「有照片勘驗」不等於所有相鄰畫面、物件與傷勢已被法院合併認定為同一完整動作。
DAY1列出毛巾、布條、魔鬼氈束繩及行李箱束帶等束縛證據;訴訟參與代理人並提示照片中有左右手腳交叉綁縛、雙腿反摺、頭部懸空等狀態。
法醫檢驗摘要記載陰莖根部、陰囊擦傷及皮下軟組織血液淤積;這證明生殖器周邊有傷勢,不會自行說明是哪一種束帶動作造成。
依本次二審旁聽紀錄,檢方在法庭勘驗相關照片,因此不應再寫成「沒有照片佐證」或「法庭未曾勘驗」。照片究竟呈現何種反折姿勢、束帶固定位置、私處接觸方式及兒童餐椅關係,仍須逐張對照照片編號、檢方說明與正式勘驗筆錄。
在目前可公開回查的法院新聞稿、DAY1紀錄、二審旁聽整理與頁面既有來源中,尚未找到足以把「反折、用束帶扣住私處、綁在兒童餐椅」整句列為法院已認定單一事實的直接段落。照片被勘驗,與完整複合句已成為裁判認定,是兩個不同層級。
明確寫入二審照片勘驗已發生,並分別呈現「束縛姿勢」「使用物件」「生殖器傷勢」「是否涉及兒童餐椅」;待二審正式勘驗筆錄、照片編號、檢方說明或裁判文字逐項對應後,再決定能否合併為同一具體行為。
佐證兒盟對適應問題、通報門檻、公權力與合作保母管理的制度解釋,可與實際掌握的名冊、付款、訪視、訓練及終止合作工具相互檢驗。
佐證兒盟將自身定位為托育資源連結者的說法,可與契約、費用、訪視及主管後續承認的未查證、未比對、未加訪疏漏對照。
佐證樹鶯主責、兒盟承接收出養與督導紀錄的分工說法,指出「誰主責」與「誰實際掌握警訊及介入工具」並非同一問題。
圖中保留庭上對頸部受傷、衣物出現血跡,以及相關情況是否告知兒盟社工的提問線索。它能佐證「問題曾被提出」,不能單獨證明血跡來源、傷勢形成時間、嚴重程度或個人刑責。
白麗芳、李芳玲、江怡韻一審證詞摘要+臺北地院一審新聞稿
各單位如何理解主責、媒合、訪視、通報與督導,以及誰實際握有資訊與工具。
直接行為人的具體動作、任何一人的終局刑責,或機構整體已受刑事定罪。
DAY7第52頁資料圖+DAY4、DAY7公開庭審紀錄中對照片、訊息與告知行動的描述
衣物血跡與是否告知社工是庭上被檢驗的知情、照護及通報節點。
血跡來源、受傷工具、精確時間、嚴重程度,或由哪一人造成。
主案定讞裁判、十日庭審紀錄、陳尚潔另案一審與行政調查
同一孩子的照顧資訊如何在家庭、保母、兒盟與地方政府之間斷裂。
把主案、另案與行政責任合併成一條相同法律責任。
DAY1到DAY10不是十份同質的「證人證詞」,而是程序基礎、生活證人、醫學鑑定、被告陳述與科刑主張逐層累積。以下可依閱讀時間切換深度,再由爭點反查每一日來源。
「已確認」只寫裁判已處理的犯罪事實;多源證詞與行政資料另列,不借用法院權威。
每一階段回答不同問題;後一階段不是取代前一階段,而是檢驗、補強或限制它。
固定照顧場所、犯罪期間、不爭執事項、救護節點及六大證明爭點,先界定法庭需要回答什麼。
Mira、前保母、家中成年子女與專業保母,建立交接前後生活、發展與身體狀態的落差,也標出各自沒有親見的範圍。
兒保醫師、法醫與精神鑑定說明死亡機轉及傷勢型態;DAY7再把三處空間、被告陳述與檢辯法律主張放回整體證據鏈。
外婆補入家庭與出養脈絡;兩名被告接受完整訊問;最後由檢辯就參與程度、犯後態度與復歸可能性提出不同刑度主張。
每一題都固定拆成「原始證詞|客觀文件或醫學證據|不同說法或無法互證|目前證據狀態」,不讓單一句話取代整條證據鏈。
生長資料、交接前後照片及DAY5醫學證詞呈現照顧轉換後的重大落差;法院亦認定托育期間長期虐待與營養不良。
DAY5|醫學比較辯方與被告曾以分離焦慮、適應退化或既有自傷解釋部分行為;公開資料沒有同期診斷足以解釋後來的全身傷勢。
但不是逐日健康檢查;可確認的是照顧前後巨大差異與後期傷害,不能把每一天都寫成完全無病。
三方托育契約、照顧轉換日期與既有健康資料可確認,但完整交接清單、簽收及後手理解確認尚未公開。
DAY8|照顧轉換勾稽被告把部分飲食、情緒與適應問題連到交接不足;即使交接有缺口,也不能據此解釋或正當化後續傷害。
仍需原始清單、面談紀要、簽收紀錄與健康文件傳遞軌跡。
庭上曾出現自撞、磨牙、跌倒或轉換環境退化等說法,也有證人表示沒有親見特定暴力行為。
兒保醫師、法醫與精神鑑定從傷勢位置、深度、新舊分布及心理表徵,排除以一般意外或單一自傷完整解釋。
DAY5|全身傷勢並非每一處都能精確判定形成分鐘、工具或單一行為人;「沒看見」也不能證明傷害沒有發生。
法院認定至少42處虐待性傷勢及長期不當對待;個別傷勢的全部細節不等於都已公開。
三處空間、對話紀錄、照顧參與及醫學證據共同形成法院判斷;最終依參與程度分別判處無期徒刑與18年。
DAY7|三處空間公開資料不能重建每一天、每一時段的完整在場表,也不能把所有傷勢逐一分配給特定一人。
角色有主次不等於其中一人沒有責任;分鐘級在場與個別動作仍須保留證據界線。
法院將共同犯行期間列至晚間約10時,並認定孩子於24日凌晨因長期傷害、營養不良與低血容性休克死亡。
最後一日證據線公開紀錄存在00:27與1:31的分鐘差;無法確認最後一餐、最後一次傷害、心跳停止起點及最後數小時每人的動作。
本頁統一使用「12月24日凌晨」,並把合理推論與法院認定分開。
刪除原因、誰最終決定不就醫、若更早介入能否在特定時點逆轉,不能只由結果反推。
不能把刪除自動等同全部犯罪故意,也不能把未通報縮成單一人的單一瞬間。
監察院糾正、衛福部七項查核缺失,以及契約、付款、訪視與終止合作權限,確認不同單位各自掌握一段資訊與工具。
五層責任連動圖臺北市主張訪視頻率、地點符合當時規範;兒盟與主管證人強調沒有公權力。是否合規與是否有效辨識風險是兩個問題。
不能把行政糾正寫成刑事定罪;也不能因直接行為人定讞,就結束制度問責。
主案共同正犯刑責已定讞;中央與地方行政違失另由監察院處理;兒盟流程缺失由衛福部查核;陳尚潔是另案且法律狀態須獨立標示。
制度已修正不等於個案因果自白,也不能證明同類風險已消失;仍需拒訪、漏訪、共訪與警訊升級成效。
不同法律軌道各有證明標準;第二章的工作是並列、勾稽與指出缺口,不替尚未完成的程序下結論。
以下保留每日程序性質與完整來源。律師論告、被告陳述、證人證詞與鑑定意見仍以不同證據類型呈現。
公開庭訊同時出現北投宮廟、收驚與法會、睡眠控制,以及劉彩萱如何接觸勵馨與兒福聯盟的說法。人物與時間有交集,不代表宮廟曾指示剝奪睡眠或參與收出養媒合;以下逐條拆開核對。
稱法會由宮廟師姐建議;被問目的時回答,既有希望不要入監,也有希望孩子被引渡、超渡的意思。
C52|查看原問答稱宮廟主委說法會需要30萬元,也提到「一個孩子死在你們手上」;但她說劉彩萱沒有向她解釋借款目的。
R01|查看原問答稱總額30萬元,其中10萬元來自「兒盟給我的」、10萬元由劉若琳負擔,另10萬元由主委免除;又稱自己無力負擔,需要劉若琳協助。
C70|查看原問答說明借款與部分參與,但對借款理由、法會意義及後續家屬修復的回答,與劉彩萱並不完全相同。
R21|查看原問答舉辦法會、支付費用或持續參與宗教活動,可以作為法院觀察犯後行為的一項素材。
儀式不能取代向家屬道歉、說明事實、賠償、修復或承擔責任;若同時具有避免入監的目的,更不能自動等同真誠悔悟。
12月3日對話出現「我每天為了不讓他睡,結果自己也不能睡」;DAY4法官再提示「我睡著他才有機會睡、為了不讓他睡我也沒得睡」。這句只能歸屬劉彩萱,不能擴寫成兩名照顧者都如此表示。
DAY1|查看對話紀錄劉彩萱先後以孩子不睡會自撞、不太好睡、取消午睡以調整夜間作息等說法回應;公開紀錄沒有釐清每一次的動機、頻率與時長。DAY6鑑定則把剝奪睡眠放入長期精神虐待脈絡判讀。
DAY4|查看法官追問DAY6|精神虐待判讀她稱因「宮廟女兒、友人賴小姐」曾照顧勵馨的孩子而獲建議,先致電勵馨;對方表示當時沒有孩子可承接,可先跑申請流程並提供其他機構資訊,之後她再主動聯絡兒福聯盟。
C36|查看原問答家庭端是生母向新北樹鶯求助,樹鶯轉介兒盟、勵馨與天主教福利會,最後由兒盟接案;保母端則是劉彩萱自述的主動接洽路徑。剴剴有生母,後由外祖母擔任監護人;他是「待出養兒童」,不是「孤兒」,劉彩萱也不是收養人。
監察院調查報告 P.7–8、35–40 ↗庭上存在法會與30萬元說法、睡眠控制對話,以及劉彩萱先問勵馨後聯絡兒盟的自述;法院已將不能安適睡眠納入不當對待評價。
睡眠控制的逐次動機、頻率與時長;款項來源、收據與用途;合作保母申請、審查、訓練與派案的完整原始文件。
不能認定宮廟指示虐待、剝奪睡眠或參與媒合;也不能把待出養兒童寫成孤兒,或以宗教活動直接推定悔意。
「未清」不代表所有答案都未知,而是十日庭審與目前公開文件仍不足以完成制度問責。每題列出已知、缺口與下一份應出現的證據。
周○稱奶量等資訊主要交給社工,與劉彩萱未充分交談;辯方則以交接不足作為脈絡。
完整交接清單、健康檢查、簽收紀錄、面談紀要與後手理解確認。
監察院以9月25日照片與表載9月26日紀錄對照;檢方另案起訴則指實際訪視可能在9月22日。三個日期不能再被簡化為相隔一天的兩次現場觀察。
原始照片時間資訊、實際到訪/離場紀錄、完整訪視表的製作時間、現場動線、詢問對象與逐項查核方式。
DAY1、DAY4與DAY7確認三處場域及兩名被告在不同程度上的出入與照顧。
逐日位置、過夜、交接、在場者與主管機關是否知悉非登記處所的完整對照。
多個警訊曾被看見或轉述,但當時未啟動足以直接確認安全的跨體系處置。
當時各單位的書面風險門檻、督導決策紀錄與未通報理由。
之後以LINE、電話回報,兒盟社工沒有再次親見孩子。
延期訪視的最長容許時間、督導提醒、替代訪視與拒訪升級程序。
外婆說因不捨而未探視;周○說曾要求探視但未成;契約上的保母地址、電話填兒盟辦公室。
親情維繫計畫、探視申請紀錄、聯絡資訊限制的依據與替代監督設計。
監察院指出居托訪視紀錄與起訴書所載實際無A童日誌存在落差;臺北市稱訪員當時未特別檢視紙本或手機。
原始日誌、數位紀錄、抽查標準及虛假或缺漏紀錄的升級規則。
衛福部查核兒福聯盟七項流程缺失;社工另案一審被判過失致死,偽造文書部分無罪。
上訴終局結果、組織督導與董事會責任、獨立稽核結果及對外透明度。
監察院於2026年7月22日將糾正案結案,記載法規研修、三方共訪、資訊共享與查核改善。
拒訪率、漏訪率、警訊升級時效、跨縣市共訪覆蓋率及第三方成效評估等公開指標。
兩名被告都提到法會、出資或借款;劉彩萱並說明包含避免入監與超渡孩子等目的,兩人的告知內容並不完全一致。
匯款、收據、借貸與款項性質文件,宮廟承辦者完整說明,以及法會、賠償、和解和家屬修復之間是否存在可證明的連結。
對話與庭上提示可確認睡眠控制話語;法院已把遲至深夜入睡、不能安適休息列入不當對待。劉彩萱曾提出自撞、難入睡與調整作息等不同說法。
逐日作息、照片與訊息完整時間軸、每次在場者及連續時長;現有紀錄也不足以把睡眠控制歸因於宮廟。
劉彩萱稱受友人建議先詢問勵馨,再主動聯絡兒盟;監察院記載合作保母多為主動接洽、經訪視及會議後列入名單。此為保母端路徑,與家庭端由樹鶯轉介多家機構不同。
勵馨通話與轉介紀錄、申請表、訪視評估、會議紀錄、訓練與風險審查資料;待出養兒童不等於孤兒,也沒有證據顯示宮廟參與機構審查。
刑事責任、行政違失、組織流程與政策監督採不同證明標準。案發時教育部主管兒盟的基金會法人治理,衛福部另主管收出養業務;地方再分由新北掌握家庭、臺北監管居托。剴剴永遠是權利主體,不是責任鏈末端的一個案件編號。
海報本身已完整標示中央雙軸、四方關係層、兩次程序、三個專業位置、合作保母關係、五個風險斷點、十道文件門與六項關鍵釐清;點擊圖片可開啟原尺寸,亦可下載繁簡體 PNG、WebP 或可無限放大的 SVG。
五片傘面象徵中央、地方、機構與第一線專業共同撐起的保護位置;縫線表示交接,並非五方責任相同。
左右兩條路徑對應兩度啟動收出養程序;不是兩次完成收養,也不是兩個孩子。
十道門對應十日公開庭審如何逐步形成證據;每一道都是需要回查的紀錄節點,不是獨立定罪符號。
紅線表示警訊在轉述、訪視與查證間移動;五處斷點對應「分段掌握、單向轉述、未交叉查證、未升級介入、安全網未閉合」的制度追問。
孩子位在畫面中心,是權利主體,不是責任鏈末端;深藍、淺藍條紋與玩具熊都是公益象徵,並非真實肖像或證物。
分列教育部/衛福部、新北市政府/樹鶯、兒盟、臺北市政府/文山,寫清各自掌握的資料與委託、轉介、安排或訪視關係;不是單一上下指揮鏈。
姓名、機關、法律狀態與證據界線已直接寫進繁簡海報;SVG可無限放大,網頁下方仍保留可搜尋的完整文字說明。
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同樣是孩子離開原生家庭,可能由公權力保護、家庭主動申請、收出養媒合安排,或走向收養/監護等永久性安排。名稱相近,決定者、監督強度與法律效果卻不同。
地方主管機關依《兒少權法》第56條介入;緊急安置不得超過72小時,繼續安置須由法院裁定。
公權力安置父母、監護人、利害關係人或兒少福利機構依第62條,向地方主管機關申請。
公權力安置兒盟依當時媒合規範安排合作保母「自行安置」;監察院認定具有家外安置性質,但不是第62條安置。
本案制度灰區可能是安全返家、收養、第三方監護或其他穩定關係;這不是單一名為「永久安置」的法定類型。
長期目標≠住久了不要混列:一般居家托育是托育場域,不等於上列公權力安置資源;剴剴卻由此承接24小時待出養照顧,正是監管灰區。
原海報保留機構層級;這張可讀版改以孩子為中心,先看直接接觸與直接知情者,再看外圈機構。箭線表示資訊或監督關係,不等於刑事責任或行政隸屬。
TAIWAN CHILD PROTECTION × SYSTEM DEFECTS × REAL HARM
這不是附錄,而是第二章新的大篇章。從分離前家庭支持、安置法律門檻、跨縣市主責、獨立親見與申訴、返家複核,到長期穩定關係,逐層檢驗:當國家接手照顧,保護措施為何仍可能失效並造成真實傷害。
安置先回答「孩子今天由誰照顧」;收養則改變「法律上誰是父母」。法律路徑、照顧場域與長期目標是三件事,不能只用「住在誰家」或「住了幾天」判斷。
兒童未受適當照顧、遭遺棄或虐待等情形,地方主管機關依《兒少權法》第56條保護或安置;緊急安置不超過72小時,需要繼續時須由法院裁定,每次最長3個月。
家庭重大變故時,可依第62條向地方主管機關申請安置或輔助。家外安置的照顧場域很多;同樣住在家庭裡,也可能是親屬照顧、寄養或一般托育,權限與支持並不相同。
長期目標可能是安全返家、收養、第三方監護/監護移轉,或建立持續穩定的重要成人關係。收養須書面並經法院認可;法律親子關係才因此改變。
場域不會自行決定法律身分;同一個場域可能承接不同法源的安置,仍須回頭確認誰決定、誰監督、誰行使照顧權限,以及何時複核。
優先維持孩子熟悉的人際、文化與生活連續性;若由政府交付,仍須評估照顧能力、安全與支持需求。
由經許可的寄養家庭提供家庭式替代照顧,地方主管機關負責資格、督導與考核;原則上仍需持續評估返家或其他長期安排。
以少人數、固定照顧者與日常家庭生活為核心,比大型機構更接近小規模家庭環境。
在社區住宅中營造穩定家庭生活,由專業人員輪班或共同照顧;「像家庭」不代表已發生法律收養。
由兒少福利機構或其他安置機構提供住宿、生活照顧與專業服務;應避免因資源不足而讓短期安置無限延長。
監察院認定,這不是新北市依第62條介入的公權力安置,而是兒福聯盟依當時媒合服務規範安排的「媒合服務者自行安置」:由外祖母、兒盟合作保母劉彩萱與兒盟簽家庭托育契約,提供24小時全日照顧。名稱是托育,生活實質卻已是孩子長期離開家庭的家外安置。
案發時一般居家托育管理、民間出養媒合與地方脆弱家庭服務各走一軌,未自動取得法定寄養同等的支持、共訪與安全複核。
現行制度2025年9月4日修正後,媒合機構接獲出養需求,須通知兒童居所地地方主管機關進行出養必要性評估;並新增兒虐辨識訓練與內外部督導要求。
這些缺陷不是在否定寄養家庭、親屬照顧或第一線工作者的努力,而是提醒:只要權限、資源、親見與複核沒有一起到位,孩子雖離開原本的危險,仍可能在制度交界再次失去保護。
經濟、托育、心理、照顧喘息與親職支持若未先到位,制度可能把可改善的家庭困境過早轉化為親子分離。
檢驗:是否完整提供維持原生家庭的替代方案與書面紀錄。委託安置、保護安置、出養前照顧與一般托育,法院角色、決定者、探視及複核程序不同;名稱差異可能遮住相同的生活風險。
檢驗:是否依「生活實質」啟動同等安全保障。當在地寄養、親屬支持、醫療型照顧與小規模家庭式資源不足,孩子的去處容易受可用床位與跨縣市量能限制,而非完全依個別需求決定。
檢驗:媒合理由、替代方案及跨轄原因是否公開可追溯。待出養或脆弱家庭幼童若由居家托育人員24小時照顧,生活實質已接近家外安置;訓練、喘息、共訪、醫療與危機退場不能仍停在一般托育等級。
檢驗:是否適用家外安置兒童的專門原則與加密訪視。家庭資訊、照顧現場、醫療、學校與機構督導各握一段;若沒有公部門主責彙整、召集與追蹤,異常會被切碎成互不相連的片段。
檢驗:每名孩子是否有可點名的主責、期限與回報閉環。完成表格、達到次數或機構評鑑合格,不等於孩子能安全說出遭遇。訪視須能排除照顧者控制,並保護揭弊者、同儕與第一線人員免受報復。
檢驗:不預約親見、獨立訪談、申訴及外部調查是否可用。返家不只是行政結案;家庭重整、漸進返家、外部審查、服務強度及一年追蹤若未分級,孩子可能在風險尚未下降時被送回。
檢驗:返家決策是否有跨專業證據與再通報升級標準。沒有及早決定安全返家、收養、監護或其他穩定關係,孩子會反覆移動或長期停留;身心障礙與高度醫療需求兒少更可能被安置在成人機構。
檢驗:每次複核是否重新評估發展、教育、語言與長期關係。這些事件不代表每一個寄養家庭或安置機構都不安全;它們揭露的是不同失效模式——灰色安置、返家失準、機構監督失靈,以及兒少或揭弊者說出傷害後仍無法被接住。
剴剴在出養前由兒盟合作保母提供24小時全日照顧,最終遭虐死亡。監察院調查指出,媒合機構、新北脆弱家庭服務、臺北居托監督及中央制度之間,未形成跨縣市親見、共訪與資訊閉環。
監察院調查一名出生不久即由父母委託安置於寄養家庭的女童;2歲返家後不到一年,再因父母嚴重虐待而重新安置。案件顯示返家準備、家庭支持、外部審查與返家後追蹤不足。
監察院糾正案指出,花蓮縣政府未妥善調查育幼院對院生的不當對待,工作人員欠缺專業敏感度並誤判輕縱,亦未掌握性平事件、院長資格、人力吃緊與長期專業知能不足等問題。
人權會整理多起或集體兒少性侵事件,指出部分機構曾有多年隱匿未通報、毀損證據或調查不積極。政策建議要求調查獨立、避免二度傷害、支持機構員工,並補強揭弊者保護。
不同年份、不同母體不能直接相加;以下均保留原始調查時間標籤,避免把歷史快照冒充現況。
問題不只是「有沒有訪視」,而是誰能把家庭史、收出養安排與托育現場放在同一張風險圖上,並在警訊出現時採取可驗證的升級行動。
角色:提供脆弱家庭服務,處理原生家庭需求、監護變更與資源連結,並兩度轉介兒盟辦理收出養。
資訊位置:掌握家庭求助歷程、孩子先前穩定照顧史,以及轉介前後的家庭條件。
未閉合處:監察院認定新北在轉介後多被動接收兒盟資訊,劉姓保母照顧期間未親見孩子、未形成共訪或風險會議。
角色:辦理媒合兒童收出養、家庭聯繫、訪視輔導與出養前身心狀況追蹤,是跨單位資訊匯流位置。
資訊位置:2023年9月25日、10月23日、11月20日三度訪視,先後看見或得知瘀傷、消瘦安靜與掉牙等警訊。
未閉合處:一審法院認為仍可比對前保母、要求醫療確認、增加訪視、通報或更換照顧者;但此為特定個案的一審判斷。
角色:依居托中心職務訪視登記托育處所,觀察保母與環境、兒童外觀發展及生活作息,並核對照顧紀錄。
資訊位置:文山新收托訪視紀錄表載2023年9月26日;監察院以此與9月25日兒盟照片對照,檢方另案起訴則指實際訪視可能在9月22日。紀錄未呈現照片所見額頭瘀傷,日誌欄位也未實際核對。
未閉合處:兒盟照片、保母說法與居托紀錄沒有被交叉驗證,臺北市的委託訪視與督導也未把異常升級成保護處置。
家庭、媒合與托育監管各握一段,沒有單一節點持續統整孩子安全。
家屬與新北仰賴兒盟回報;居托訪視又主要接收照顧者現場說法。
瘀傷照片、掉牙、消瘦、日誌與前照顧史,沒有和醫療或另一套訪視紀錄完整比對。
未及時形成加訪、共訪、就醫確認、換保母、保護通報或公權力安置的連續處置。
每一端都看見局部,但沒有任何一端把局部警訊閉合成可立即救援的全貌。
同一個孩子同時落在法人治理、收出養服務、脆弱家庭服務與居托監管之中;名稱相近,不代表權限相同。
案發時兒盟仍名為「兒童福利聯盟文教基金會」,其基金會法人主管是中央的教育部;2024年9月3日起才改隸衛福部並刪除「文教」二字。
教育部查核說明 ↗教育部管的是會務、財務、董事會與內控;衛福部依兒少權法許可、檢查與評鑑收出養媒合業務。兩條監督在案發時並存。
衛福部聯合查核說明 ↗臺北市社會局依制度委託文山居托中心執行訪視、輔導與管理;劉彩萱則是向臺北市登記的托育人員,兩者不是「社會局直接委任保母」的關係。
監察院調查報告 P.24–27 ↗樹鶯將家庭轉介給兒盟;兒盟承接收出養服務後,安排合作保母劉彩萱提供出養前全日托育。監察院記載,剴剴不是由文山居托媒合收托。
監察院調查報告 P.2、25 ↗剴剴是在等待收出養媒合期間接受全日托育;劉彩萱的角色是兒盟合作保母與登記托育人員,不是出養家庭,也不是收養人。
監察院糾正案文 ↗施盈如是證人而非被告;林心慈遭起訴但尚未判決;陳尚潔一審判2年、偽造文書部分無罪,檢辯均上訴。只有劉姓姊妹主案刑責已定讞。
陳案一審新聞稿 ↗實線表示可由公開文件確認的法定、契約或實際工作連結;虛線表示當時應形成、但監察資料顯示未完成的共同訪視與資訊閉環。
先看出養服務與托育監督如何同時延伸,再由右側五層責任樹逐層追問每一層原本能做什麼、掌握什麼、斷在哪裡。
讀圖順序:先沿青綠色出養服務軸與金色托育監督軸閱讀,再對照右側五層責任樹;紅色虛線代表資訊未形成閉環,不表示各單位責任等量。
這棵樹回答「每一層本來能做什麼、掌握什麼、斷在哪裡」;教育部在案發時對兒盟的法人治理則作為旁軸呈現。層級不是責任等量表,也不表示上層必然造成下層犯罪。
教育部在案發時監督兒盟基金會的會務、財務、董事會與內控;衛福部制定兒少保護、居托與收出養制度,並許可、檢查及評鑑媒合服務者。
教育部以法人主管身分連到兒盟組織治理;衛福部向新北、臺北提供制度規範,並對兒盟收出養業務行使許可與檢查評鑑。
法人治理與收出養業務分屬兩部;案發後兩部聯合查核才分別查出內控治理與七項收出養流程缺失。2024年9月3日起兒盟法人主管改隸衛福部。
監察院正式糾正衛福部的收出養監督違失;教育部參與案後聯合查核。兩者皆不能與第5層已定讞刑責等同。
孩子出生、原生家庭需求、監護變更、前保母穩定照顧史及兩次轉介;可親訪、共訪、召開個案會議或改採公權力安置。
樹鶯兩次轉介收出養服務給兒盟;轉介後仍有整合家庭支持、追蹤孩子安全與跨縣市聯繫的位置。
9月1日轉入劉姓保母後未親見;10月24日收到適應不良警訊仍未共訪、未聯絡文山、未開風險會議,資訊多仰賴兒盟單向回報。
正式被糾正的是新北市政府;施盈如在陳尚潔案以證人身分出庭,並非刑事被告。樹鶯也不是托育登記主管或直接行為人。
保母資格、登記地址、收托名單、環境安全、孩子外觀/飲食/睡眠與日誌;可無預警訪視、限期改善或廢止登記。
直接對劉姓保母執行登記、管理、輔導、監督、檢查;並應與掌握同一孩子的兒盟、新北交換警訊。
9月25日兒盟照片有額頭瘀傷,文山紀錄表載9月26日卻未記載;檢方另案起訴另指實際訪視可能在9月22日。表載每日填日誌但未實查,案後才掌握非登記照顧處所。
正式被糾正的是臺北市政府;文山居托是受託執行節點。林心慈為前訪視人員,北市社會局稱其非社工;2026年6月遭起訴,仍未判決。
孩子成長、醫療、前後照顧環境、保母說法與訪視照片;可招募審查、簽約、付款、訓練、加密訪視、要求就醫/日誌、換保母或終止合作。
承接樹鶯轉介;受衛福部許可監督;與劉姓保母形成招募、契約、費用及訪視管理關係,並與文山共同掌握同一照顧現場。
警訊被解釋或轉述,未充分向前保母、醫療或另一監督體系查證;家屬與新北社工又高度依賴兒盟回報,形成資訊閘門。
衛福部查核確認七項組織/服務缺失;兒盟不是監察院被糾正機關。陳尚潔個人責任為另案一審、仍在高院審理。
直接控制飲食、睡眠、活動、限制、傷勢、就醫與通報;也是兒盟與文山所接收現場資訊的主要來源。
受兒盟合作保母契約與管理,也受臺北居托登記、訪視與檢查;兩個上游都負有獨立查核責任,不能只信口述。
兩人共同故意對兒童妨害自由而凌虐致死;劉彩萱無期徒刑、劉若琳18年,2026年7月23日定讞。
這一層是已確定刑事責任。前四層的行政或組織責任不減免本層刑責,本層定罪也不會讓前四層自動免責。
安全責任不是把孩子一層層往下交出去;每一層都應能直接回答:最後一次親見是何時、異常如何驗證、誰負責升級、何時送醫或通報。
以基金會法人主管機關身分監督會務、財務、董事會與內控;不等同收出養個案業務主管。
法人治理與收出養業務分屬教育部、衛福部;案發後聯合查核才各自揭露缺失,2024年9月3日起法人主管改隸衛福部。
以中央法規、指引、督導與資訊架構規範地方脆弱家庭服務及居家托育監督。
事件當時跨縣市共訪、警訊共享與出養前全日照顧的公權力介入強度不足。
許可、每年檢查、至少每三年評鑑收出養媒合服務者。
多年檢查與評鑑未發現後來查出的七項流程缺失。
樹鶯以脆弱家庭開案,兩次轉介收出養服務;兒盟掌握媒合與照顧安排。
轉介後新北多被動接收片面資訊,未共訪、未開風險會議,也未在劉姓保母期間親見孩子。
選任合作保母、簽訂契約、支付費用、進行訪視、訓練並可終止合作;此為陳案一審認定的重要實際控制關係。
警訊被解釋或轉述,未充分查證、比對、加訪、確認就醫或通報;陳案判決仍未定讞。
依居托制度負責登記、訪視、輔導與監督;新收托訪視紀錄表載9月26日,檢方另案起訴則指實際訪視可能在9月22日。
未記載9月25日兒盟照片可見的額頭瘀傷,未實際核對A童日誌,案後才掌握非登記照顧處所。
三方分別掌握家庭、媒合照顧與托育監督資訊,本應共同形成孩子安全全貌。
事件當時沒有單一主責把三份資訊交叉驗證;事後制度才強化跨縣市三方共訪。
掌握24小時全日照顧現場,直接決定飲食、活動、限制、就醫與通報。
法院已定讞認定共同正犯;制度失靈不減免直接刑事責任。
訂定兒少保護、收出養媒合與居托制度規範,協調監督地方政府,許可、檢查與評鑑媒合服務者。
監察院認定其對收出養媒合監督不周;多年檢查、評鑑未發現兒福聯盟七項缺失,也未及時處理「名為托育、實質近似家外安置」的監管灰區。
2024年起由地方辦理出養必要性評估,並修正跨縣市共訪、家外安置與媒合服務管理規範。
家庭在孩子出生前即求助並以脆弱家庭開案;樹鶯掌握原生家庭需求、監護變動與兩次轉介,是不能因委外就消失的公部門個案位置。
轉介後被動接受兒盟決策與片面資訊;孩子進入劉姓保母照顧後未親見,警訊出現後未共訪或召開個案會議,督導核閱也有時間落差。
強化督導核閱內外控,參與跨縣市三方共訪與資訊共享。
負責劉姓保母的居托登記、管理、輔導、訪視與檢查;新收托訪視紀錄表載9月26日,檢方另案起訴則指實際訪視可能在9月22日。無論日期爭點如何審理,該次訪視仍是外部直接看見孩子的重要制度節點。
監察院認定訪視管理流於形式:未反映9月25日兒盟照片中的額頭瘀傷、未實際核對A童日誌,且案後才發現非登記照顧處所與不適幼童環境。
臺北市先前主張該次訪視屬無預警訪視,頻率與地點符合當時中央規範,訪員未見異常;此回應與監察院糾正、檢方另案起訴的日期爭點並列保留。
全日托訪視增至每年6次,建立延期/拒訪因應,並對外縣市待出養兒童採三方共訪。
接受轉介、評估出養、選任合作保母、安排出養前24小時照顧,並掌握家庭、保母、訪視與地方社工之間的主要資訊流。
衛福部查出七項缺失,涵蓋出養必要性、照顧品質、外部共同決策、家庭支持、社工訓練、督導與內部稽核。
法院依招募、契約、付款、訓練、訪視與終止合作權限,認為兒盟並非單純資訊中介;此判斷用於審查陳尚潔個人作為義務,不等於已對法人或所有主管作刑事定罪。
監察院結案資料記載,衛福部督導改善計畫,2024、2025年兩度邀專家實地查核。
兩人實際掌握照顧場所、飲食、活動限制、身體狀態、就醫與通報,是最接近危險、也最能立即停止傷害與送醫的人。
法院認定兩人為共同正犯,依參與程度分別判處劉彩萱無期徒刑、劉若琳18年有期徒刑,2026年7月23日定讞。
制度失靈不減免直接行為人的刑責;直接行為人被定罪,也不會使本來負有規範、主責、媒合或監督義務的其他層級自動免責。
這些不是抽象口號,而是由庭審證詞、監察院糾正與機關回應交叉後浮現的結構性風險。
孩子24小時離開監護人接受替代照顧,卻未獲寄養安置同等監管與支持。
新北掌握家庭、臺北監督保母、兒盟掌握日常資訊、中央監管機構,沒有單一安全責任人。
監護人與新北社工無法直接取得保母地址、電話;當主要資訊只經一條路傳遞,第二道驗證就消失。
有到場、有表格、有頻率,仍可能沒有核對日誌、照片、傷勢、體重與不同照顧地點。
監察院記載社工因既有合作經驗未特別懷疑保母說詞;制度若只獎勵順利合作,警訊容易被解釋為適應問題。
被告證述中出現害怕失去派案與收入;這不證明機構施壓,卻提醒制度必須保證誠實通報不受報復。
前保母、監護人、社工與後手保母各有一段資訊;沒有共同交接表與收件確認,就沒有人擁有完整成長軌跡。
掉牙與年齡、說法不相稱時,若醫療端沒有兒虐辨識、查詢與通報支援,最後一道外部入口仍可能失效。
監察院在2026年7月22日將糾正案結案。結案代表改善與處置獲委員會存查,不代表每一個風險已被永久消除。
不再把重大出養決定完全留給民間媒合服務者。
公開地方評估時效、外部審查、維持原生家庭支持與申復機制。
補上「名為托育、實為全日替代照顧」未納監管的縫隙。
盤點安置量能、跨縣市比例、轉換次數與兒童穩定性。
打破單一路徑回報與跨縣市資訊斷裂。
公布應共訪件數、實際完成率、未完成原因與警訊處置時效。
降低只在固定時間、固定場域看見被安排畫面的風險。
不能只統計次數;需稽核實際親見、身心狀態、紀錄與照顧地點。
回應瘀傷、消瘦、掉牙等警訊被合理化的問題。
追蹤通報敏感度、誤漏報、督導覆核及跨專業會診結果。
回應七項組織流程缺失。
公布查核範圍、抽樣方式、尚未完成項目與後續追蹤,不只公布「符合」。
他曾被外婆抱過,被前保母記得會走、會玩、會叫人;他曾有健康、活潑、調皮的日子。第二章要留下的不是一句「沒人要」的標籤,而是一個本來應在每次選擇中被放在中心、被持續保護的孩子。
真正的制度問責,不是問「最後誰犯了罪」就停止;而是問「在傷害成為死亡以前,誰本來可以看見、誰本來可以查證、誰本來可以把孩子帶離危險」。
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司法、行政與醫學資料可能持續更新;目前資料核對至2026年8月28日。