當孩子一次次發出求救訊號
「他不會說出自己遭遇了什麼。
但瘀青、消瘦、掉牙、恐懼與一次又一次的異常，其實都在替他求救。」
2023年12月24日，未滿2歲的男童「剴剴」在歷經長達3個多月的凌虐後死亡。
直接對剴剴施虐的是保母劉彩萱、劉若琳姊妹；然而，在剴剴生命最後的幾個月裡，還有另一個重要問題必須被追問：負責追蹤孩子收出養及托育狀況的專業人員，究竟看見了什麼？又做了什麼？
臺北地方法院一審認定，當時負責剴剴收出養案件的兒福聯盟社工陳尚潔，對剴剴具有實質保護義務及「保證人地位」。她在三次訪視過程中已掌握多項重大異常，卻未進一步查證、提高訪視頻率、落實不預約訪視、安排必要醫療或依法通報。
案件基本資料
有期徒刑 2 年
一審有罪臺北地院認定陳尚潔對剴剴負有具體保護義務，其不作為與死亡結果具有相當因果關係。
無罪
一審無罪・檢方已上訴法院認為現有證據不足證明其主觀上具有故意製作不實業務文書的犯罪意圖。
臺北地檢署於2026年5月15日針對過失致死罪量刑及偽造文書無罪部分提起上訴。因此，陳尚潔部分並非已經確定判決。
這起案件是什麼？
剴剴因家庭照顧因素進入收出養程序，經轉介至兒童福利聯盟。
兒福聯盟接案後，由陳尚潔擔任收出養社工；其後，剴剴經兒盟安排，自2023年9月1日起交由合作保母劉彩萱進行24小時全日托育。
然而，剴剴進入劉彩萱家中後，遭受長期且嚴重的凌虐。臺北地院認定的虐待內容包括綑綁、蒙眼、長時間裸體罰站、餵食不當食物，以及其他暴力凌虐行為。剴剴死亡時，全身至少存在42處遭受人為暴力、反覆及長期虐待形成的傷勢。
2023年12月24日凌晨，剴剴最終因全身虐待性傷勢、長期營養不良等因素導致低血容性休克死亡。
而陳尚潔案真正的核心，就發生在這三個多月之間。
三次訪視——孩子的狀況一步步惡化
第一次訪視
剴剴交由劉彩萱托育不到一個月。法院認定，陳尚潔在訪視時已經看到孩子額頭出現明顯大片瘀青。與交付托育前相比，剴剴的狀況已開始出現異常，但沒有因此啟動足以排除虐待可能性的完整調查。
第二次訪視
一個月後，孩子再次出現在陳尚潔面前。剴剴面龐明顯消瘦、神情落寞、眼神失去原有神采。法院比較托育前後狀況後，認為孩子外觀已存在巨大落差。對具有兒童收出養專業經驗的社工而言，這些身體與精神狀況的改變都應進一步確認原因。
第三次訪視
到了第三次訪視，異常更加集中。法院認定剴剴已出現嚴重掉牙3至4顆、頭髮明顯稀疏、額頭再次出現新舊瘀傷、面容更加削瘦；加上此前曾有頻繁發燒、過敏及受傷等狀況，法院認為這些現象已符合多項兒虐警訊。然而，仍沒有有效的外部介入。
法院認為陳尚潔應該做什麼？
陳尚潔不是直接對剴剴施暴的人。因此法院要判斷的不是「她有沒有虐待剴剴？」而是「她是否負有阻止危險發生的法律義務？」以及「如果她履行義務，剴剴的死亡是否有相當可能可以避免？」
臺北地院最後回答：是。
臺北地院一審的答案：是。
什麼是「保證人地位」？
一般而言，一個人看到危險而沒有介入，不一定因此需要對最終結果負刑事責任。但某些人因法律、契約、職務、實際承擔保護責任，或對危險來源具有控制能力，而具有特殊的「作為義務」。刑法上通常稱為「保證人地位」。
法院認為，本案並不是因為「陳尚潔是社工」，就自然要求所有社工對個案死亡負刑事責任，而是根據她在這一個具體案件中的權限、資訊掌握及實際分工，判斷是否具有保護剴剴的義務。
法院特別指出，這項判斷是針對具有實質支配能力卻未履行義務的陳尚潔個人，而不是對整個社工職業群體作一般性的刑事責任認定。
法院為什麼認定她具有保護義務？
兒盟不是單純介紹保母
法院認定，兒福聯盟對合作保母具有相當程度的選任、管理與監督權。合作保母必須經篩選、審查、訓練與管理，並具有回報義務；若無法配合，兒盟亦具有終止合作關係的權限。
她是實際可以進入托育環境的人
陳尚潔身為承辦收出養案件的社工，可以實際進入保母家庭、接觸剴剴並觀察生活狀況。她並不是只看文件的人，而是真正能夠看到孩子的人。
她掌握孩子前後狀況的完整資訊
法院認為，她掌握剴剴出生後生長狀況、過往體檢資料、環境轉換歷程、托育前外貌與精神狀態，以及托育後的重大變化，是少數能把資訊拼在一起的人。
與其他社福單位存在實際分工
法院認定陳尚潔與樹鶯社福中心社工之間已有工作分工，使她實際承擔追蹤、確認剴剴托育狀況的重要角色；「主責社工」名稱本身不是唯一關鍵。
24小時通報義務
法院另指出，依當時《兒童及少年福利與權益保障法》第53條、第56條相關規定，專業人員在執行業務時若知悉兒童有未獲適當養育或照顧、需要立即醫療卻沒有就醫、疑似遭受身心虐待、遭受其他迫害或傷害等情況，依法存在相應的通報義務。
法院認為，本案中剴剴出現的警訊並非只有一次，而是持續累積。
法院認定的關鍵疏失
沒有充分查證保母說法
法院認為，劉彩萱針對部分異常提出的說法缺乏照片、影片或其他客觀資料佐證，但陳尚潔未進一步要求證明，也沒有充分查核說法是否合理，反而將部分異常歸因於孩子過往經歷或前任保母。
孩子頻繁發燒、受傷，沒有有效追蹤醫療
面對剴剴頻繁發燒、過敏及受傷等問題，法院指出並未有效督促就醫，也沒有進一步確認傷勢是否得到適當醫療處置。
沒有增加訪視頻率
孩子短時間內反覆受傷、明顯消瘦、精神狀況改變、嚴重掉牙、頭髮稀疏，法院認為本應考慮增加訪視頻率，進一步確認孩子安全。
沒有落實不預約訪視
法院將「增加訪視頻率」與「落實不預約訪視」列為本案原可採取的具體措施之一，以避免只能看到照顧者預先準備好的環境。
沒有向前手保母及客觀資料查證
法院認為，可以向前手保母查證、比對過往體檢紀錄、比較托育前後身體狀況、確認傷勢真正原因，但這些能排除保母單方說詞的客觀查核並未充分進行。
訪視遭推延後仍未提高警覺
法院認定，劉彩萱曾以停電、孩子發燒等理由延後訪視。當主要照顧者反覆阻礙或延後外部人員接觸孩子，本身就應提高風險意識。
如果陳尚潔採取行動，剴剴有可能活下來嗎？
刑事責任不能只因為「有人做得不好」就成立。法院還必須判斷，她的過失與孩子死亡之間有沒有法律上的因果關係。
臺北地院認為有。法院認定，如果陳尚潔當時積極查核保母、追蹤孩子身心狀況、增加訪視、尋求醫療或依法通報，使其他單位介入，存在高度可能可以避免剴剴最終死亡。
一審判決結果
2026年4月16日，臺灣臺北地方法院宣判陳尚潔過失致死罪有罪，判處有期徒刑2年。
法院量刑時考量陳尚潔具有兒童收出養專業知能，原應扮演弱勢兒少保護角色，卻在孩子身心快速惡化及多項警訊出現後未採取有效措施。法院同時考量她在審理期間仍否認犯罪、與家屬間尚未達成調解等因素。
偽造文書部分為什麼判無罪？
檢方另外起訴陳尚潔涉嫌在兒福聯盟工作處遇紀錄中登載不實內容，主要涉及兩項紀錄。其中一項為「已／以」字樣的爭議；另一項涉及急診當天紀錄中將向家屬說明的人員身分記成護理師等問題。
臺北地院認為，現有證據尚不足證明陳尚潔主觀上具有故意製作不實業務文書的犯罪意圖，因此此部分一審判決無罪。
針對偽造文書無罪部分，以及過失致死罪量刑部分提起上訴。
陳尚潔不是直接施虐者
這一點必須清楚區分。直接對剴剴實施長期暴力凌虐的是劉彩萱、劉若琳。
陳尚潔被判有罪的法律基礎則是：「應該作為，卻沒有作為。」
因此，陳尚潔案並不是法院認定她親手虐待或殺害剴剴，而是法院認定她身處具有保護義務的位置，掌握足以提高警覺的資訊，也具有採取救援措施的能力，卻未履行應有的注意及保護義務，最終使孩子失去原本可能被救出的機會。
因此，本網站為避免混淆刑事責任性質，將陳尚潔稱為「剴剴案過失致死被告／一審有罪被告」，而不與直接凌虐剴剴的劉彩萱、劉若琳使用完全相同的法律描述。
不與直接凌虐剴剴的劉彩萱、劉若琳使用完全相同的法律描述。
直接施虐者的判決
無期徒刑
主案直接施虐者2026年7月23日，最高法院駁回上訴，兩人的刑度正式確定。
有期徒刑 18 年
主案直接施虐者2026年7月23日，最高法院駁回上訴，兩人的刑度正式確定。
陳尚潔案則是從另一個方向追究：當保護系統已經進入孩子的生命，卻沒有在最需要的時候發揮作用，法律責任應該如何認定？
這不是「所有社工都有刑責」
陳尚潔一審判決公布後，社工界對「保證人地位」是否可能擴張基層社工刑事責任產生高度關注。
臺北地院在判決理由中特別說明，本案是依照陳尚潔在剴剴個案中的具體工作內容、資訊掌握程度、實際權限及分工狀況認定。法院並未認為只要具有「社工」職稱，就當然需要對個案最終死亡結果負刑事責任。
真正需要討論的不是「社工是不是從此都會被判刑？」而是：
當一名專業人員實際掌握高度危險訊號、具有介入能力，而且已經承擔特定孩子的保護工作時，他的法律義務究竟到哪裡？
我們真正需要追問的，不只是陳尚潔
剴剴之死不能只停留在某一名社工是否有罪。因為一個不到兩歲的孩子，在長達三個多月的時間裡持續遭受虐待，最後死亡。這代表保護他的每一道防線，都值得重新檢視。
- 為什麼孩子身上反覆出現傷勢，沒有立即啟動高風險處理？
- 為什麼孩子在短時間內明顯消瘦、精神狀態改變，仍沒有安排完整醫療評估？
- 為什麼孩子一次掉了多顆牙齒，仍然沒有立即排除虐待可能？
- 為什麼托育家庭可以多次推延訪視？
- 為什麼高風險狀態下沒有立即進行不預約訪視？
- 為什麼原生家庭、社福中心、收出養機構、居托系統之間的資訊無法即時交叉比對？
- 誰負責把零碎的異常訊號拼成完整的兒虐風險圖像？
- 當第一線人員沒有做到時，督導與機構的複核機制在哪裡？
如果當時有人多問一句
如果第一次看到大片瘀青時，有人決定查到底。
如果第二次看到孩子暴瘦、眼神失去神采時，有人立即安排醫療。
如果第三次看到孩子掉了三、四顆牙時，有人沒有接受任何無法證實的解釋。
如果有人進行一次真正的不預約訪視。
如果有人把前後照片放在一起比較。
如果有人向前一名照顧者查證。
如果有人打出那一通兒虐通報電話。
歷史是否可能不同？
法院的一審答案是：存在避免死亡結果發生的高度可能。
案件時間軸
剴剴因家庭照顧因素進入收出養程序，由兒福聯盟承接相關服務。
剴剴交由劉彩萱進行全日托育。
法院認定當時剴剴額頭已有明顯瘀青。
孩子出現明顯消瘦及精神狀態改變。
孩子已有嚴重掉牙、頭髮稀疏及新的傷勢等異常。
剴剴失去意識後送醫，最終死亡。
依過失致死及偽造文書等罪起訴陳尚潔。
過失致死罪有罪，判刑2年；偽造文書部分無罪。
認為過失致死部分量刑過輕，並不服偽造文書無罪判決。
劉彩萱無期徒刑、劉若琳18年。
案件目前進度
陳尚潔案目前仍在司法程序中。目前公開可確認的進度，是臺北地檢署已於2026年5月15日針對一審判決提起上訴。
本頁將依後續法院裁判持續更新。
護童行動聯盟的立場
我們關注陳尚潔案，不是因為我們認為所有悲劇都能由一名第一線工作者承擔。
真正完整的兒少保護究責，必須同時檢視：
剴剴案最需要留下的，不應只是幾份有罪判決，而是一套能夠讓下一個孩子活下來的制度。
寫給剴剴
你不會告訴我們：
你有多痛。
你有多害怕。
你為什麼不再笑了。
你也沒有能力告訴任何人，
那些傷，是怎麼來的。
但是你的身體其實一直在說話。
瘀青在說話。
掉落的牙齒在說話。
越來越瘦的臉在說話。
失去神采的眼睛也在說話。
只是那時候，
沒有足夠的人真正聽見。
我們記錄這起案件，
不是為了反覆觀看一個孩子如何死去。
而是希望有一天，
當下一個孩子第一次發出求救訊號時，
保護系統就已經開始行動。
法律狀態說明
本頁依公開法院判決、司法機關新聞稿及公開報導整理。
陳尚潔案目前尚非確定判決，所有刑事責任內容均應以最終法院裁判為準。
本文所稱「陳尚潔案」係指其因剴剴死亡事件遭起訴之過失致死及相關偽造文書案件；陳尚潔並非法院認定直接實施凌虐行為之人。
讓下一個孩子，在第一次出現危險訊號時，就能被真正接住。
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