护童行动联盟CHILD PROTECTION ACTION ALLIANCE
剀剀案第二章主视觉。左侧为和平台北与儿童游戏场,右侧为战火废墟;一名穿深海军蓝与浅雾蓝条纹衣的象征幼童站在分界线上。副标题「孩子被选择的人生」前方已移除圆点。
图像说明

左右和平城市与战火废墟为制度性对照;深蓝、浅蓝条纹衣幼童为象征性公益艺术,非剀剀真实肖像、案件现场或证据影像。海报标题已缩小,避免遮蔽背景与孩子。

KAIKAI SPECIAL FEATURE · CHAPTER 02

资料核对至 2026.08.29

剀剀案特定专题・第二章没人要的孩子?孩子被选择的人生

倡议提问非对原生家庭的事实或道德判定

本章累计浏览次数…次

在他还不能替自己选择以前,大人与制度已替他决定由谁照顾、何时转换、如何等待出养。这一章从两次转介开始,追问每一次「为孩子好」的安排,如何失去可验证的安全闭环。

被选择的,不该只是孩子要去哪里;
更应包括谁必须持续看见他、查证他、保护他。
阅读提醒

本页涉及儿童不当对待与死亡,但不展示伤势照片。篇名「没人要的孩子?」是对制度漂流的倡议提问,不是认定剀剀真的没有人爱、不是指责原生家庭,也不等同「孤儿」。页面不以倡议推论取代法院认定。若你需要暂停,可以先阅读证据标示或直接前往制度改善。

READING DEPTH

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切换会调整全页呈现深度;资料不会删除,深连结仍可直接揭露指定段落。

十五分钟模式:显示人物、机构、医疗警讯与责任闭环。

5-MINUTE BRIEF

本章先说清楚:确认、尚未定谳、仍待查明

先用三张卡片建立证据边界,再选择是否进入完整时间轴、证词与制度责任链。

官方资料已确认

两次启动收出养程序,不是两次完成收养

第一次因监护人失联而暂停结案;第二次在外婆取得监护权后重启,孩子其后进入合作保母的24小时全日照顾。

查看两次程序与来源
一审认定・尚未定谳

争点不只在「有没有看到」,也在看见后是否查证到底

陈尚洁另案一审认定包含未妥善处理掉牙与牙医警讯、未独立查证、未增加访视及未启动通报等疏失;本页另设个案责任专区,并明确区分于社工群体。

进入陈尚洁个案责任专区
公开资料仍待回答

最后数小时、完整交接文件与跨机关闭环仍有缺口

本页把不能由现有资料回答的部分明列出来,不用倡议推论填补卷证或行政纪录的空白。

查看未清争点
01 · HOW TO READ

先分清:哪一层证据在说话

十日公开旁听纪录不是一份判决,行政纠正也不是刑事定罪。本页用六种标签,让读者知道每一句结论能走到哪里、不能走到哪里。

法院认定

已由裁判处理

以法院新闻稿或裁判摘要为准;一审与定谳分开标示。

证人证述

特定人的观察

只代表该证人在其时间、空间与感知范围内所述。

庭审/文件纪录

可回查的节点

旁听文字、契约、照片、访视或医疗纪录的公开描述。

行政调查

监察或主管机关查核

用于行政责任与制度缺失,不直接替代刑事判断。

机关回应

当事机关的说明

与监察院认定并列,保留彼此差异,不自行裁决。

跨来源推论

由两份以上资料勾稽

必须列出推论步骤与限制,不能冒充单一文件直接认定。

仍待查明

来源仍不完整

公开资料不足以回答,明列缺少的文件或查核方式。

TAIWANESE GLOVE-PUPPET PROLOGUE

春水未归|选择与等待的布袋戏寓言

精致木雕戏台以阿里山、春水、桃花与台湾蓝鹊构成岛屿意象;男女戏偶用一场关于远行、重逢与责任的对话,从「大人可以选择」反照「孩子无法替自己选择」。

精致台湾布袋戏木雕舞台,背景有月色山水、桃花、寺院剪影与台湾蓝鹊。
手持竹篮、身穿淡青与桃粉绣衣的女性布袋戏偶。
身穿深青与古金绣衣、伸手诉说的男性布袋戏偶。
序

按下「开演」,让木雕戏台与男女戏偶依序展开对话。

略过动画・阅读逐字稿
完整原创对话逐字稿
  1. 女

    野花年年迎风,春水年年照影;我等一个远行人尚能开口,孩子却不能替自己问:今夜,谁会回来?

  2. 男

    我曾把远方当作命运,把归来当作补偿。如今才懂,有些等待可以重逢,有些童年一旦错过,便再没有第二个春天。

  3. 女

    你说爱我,却把我留给岁月;大人也常说「为孩子好」,却把他的安全交给下一个人。

  4. 男

    若爱只剩承诺而没有查证,若责任只停在门前交接,再华丽的誓言,也遮不住断裂的伞。

  5. 女

    看花蝶相逐、柳枝拂水——它们都懂得回望。愿每一个看见警讯的人,也肯多走一步:问清、确认、留下纪录。

  6. 男

    任我衣锦还乡,也抵不过一个孩子被及时接住。功名能晚,归期能等,保护不能。

  7. 女

    那就别再让谁独自站在十道门前,等每一个大人说:我只看见其中一段。

  8. 男女同声

    愿下一个孩子,在伤害发生以前,就有人伸手接住。

CONTROL YUAN · 114社调0008

监察院报告必须是整页最醒目的官方主轴

监察院不是只检讨单一社工或单一诊所,而是沿著收出养、脆弱家庭、居家托育、医疗辨识及跨县市资讯流,指出多个制度同时漏接。

正式处理结果

监察院纠正卫生福利部、新北市政府及台北市政府,要求议处两市府失职人员;儿盟社工违失资料则移请司法机关参酌。报告另指出,卫福部在案发后实际查核儿盟,才发现7类服务程序与机制缺失,显示过往检查与评鉴未能及早发现实际问题。

儿盟社工

只访视3次,未再亲见孩子

报告记载社工因把保母视为合作伙伴,未怀疑其说词,把瘀伤、消瘦、安静无精神、掉牙等异常往「适应不良」方向解读,欠缺儿童最佳利益与儿虐辨识敏感度。

儿盟制度

保母管理、训练与督导均有缺口

儿盟督导容易受到社工选择提供的议题影响;卫福部案后查核所列7类缺失,从出养必要性、安置品质、外部意见到社工训练、督导及法人内控均涵盖。

公部门

三个主管体系没有形成一主责、多协力

新北脆弱家庭服务、台北居托监督及卫福部收出养监理,各有职权却缺少跨体系联系、资讯流通与共同确认孩子安全的闭环。

医疗端

牙齿异常脱落未转化为儿保通报

报告认为一岁多幼童三颗乳牙脱落及大块口腔溃疡明显不属常态;医疗端虽建议至大医院检查,仍未敏感察觉成人外力风险并及时通报。

CHAPTER 02 · TWO REFERRALS, ONE CHILD

不是两次完成收养,而是两次启动出养程序

监察院完整调查报告的精确用语是「2度转介儿盟进行收出养媒合服务」。第一次因监护人失联而暂停并结案;第二次在外婆取得监护权后重启。直到剀剀离世,公开资料没有显示曾完成法院认可的收养。

第一次
2022.01—06

母亲求助后启动;因监护人失联而暂停

  1. 母亲向新北树莺社福中心表示无力扶养、希望出养;树莺以脆弱家庭服务开案。

  2. 树莺同时转介数家经卫福部许可的媒合服务者;儿福联盟回复承接并指派社工。

  3. 母亲先签出养服务契约,再与儿盟合作保母、儿盟三方签家庭托育契约;孩子进入第一段全日照顾。

  4. 因母亲仍是监护人且联系未果,出养程序暂停;外婆接回孩子、另觅周姓保母,儿盟随后结案。

程序结果曾启动媒合与全日照顾,但没有完成收养;程序暂停后结案。
第二次
2023.05—09

改定监护后重启;同一位社工再次承接

  1. 外婆完成改定监护,取得代表孩子处理出养程序的法律位置。

  2. 树莺再次把孩子转介给儿盟;儿盟重新开案,并「再派同一位社工」服务。

  3. 儿盟社工协助外婆签署出养媒合服务契约,第二次程序正式往前推进。

  4. 外婆、儿盟合作保母刘彩萱与儿盟三方签家庭托育契约;剀剀进入24小时全日照顾。

程序结果孩子进入待出养全日照顾;刘彩萱是合作保母,不是收养人或出养家庭。
HOW CHEN SHANGJIE ENTERED THE CASE

陈尚洁如何和这两次程序产生连结?

监察院报告将姓名匿名化,但记载第二次「再派同一位社工」;台北地院一审新闻稿则公开指出,陈尚洁是儿盟收出养社工,收案后由儿盟安排刘彩萱全日托育。两份官方资料勾稽后,可把人物与程序接起来。

01跨来源可推知:两次都是同一承办社工

监察院未在报告中点名;法院新闻稿点名第二次承办者。因报告明载第二次仍派「同一位社工」,可推知陈尚洁的服务连结可追溯到第一次程序。这是跨来源推论,并非监察院直接点名。

02她掌握的是纵向资料,不只是一次访视

一审法院认为,陈尚洁掌握孩子自出生起的成长轨迹、照顾转换与体检资讯,能把刘家托育前后的巨大落差放在同一条时间线比较。

03她位在儿盟安排合作保母的执行节点

法院认定儿盟有招募、评估、训练、付款、访视与终止合作等实质工具;陈尚洁则是可以进入照顾场域、亲见孩子并落实这些保护义务的重要人员。

04家属与其他单位高度依赖她的回报

一审判决摘要指出,陈尚洁与树莺社工施盈如形成分工,并掌握收出养资讯传递;「谁叫主责」不是唯一标准,实际资讯与介入能力才是法院判断核心。

FIRST-INSTANCE FINDINGS · NOT FINAL

一审认定的六组疏失:不是「没看到」,而是看见后没有查证到底

台北地院114年度诉字第51号判决认定陈尚洁犯过失致死罪、判刑2年;伪造文书部分无罪。案件仍在上诉,以下只能写成一审认定,不能写成定谳事实。

01没有要求客观证明

保母把自撞、磨牙、害怕等异常归因于孩子或前保母,却没有照片、录影或其他资料;法院认为仍未要求提出佐证。

02没有调查说法矛盾

异常都在转入刘家后出现,却仍片面附和保母,把原因归给孩子或前段照顾,而未向前保母核实。

03没有确认医疗处置

频繁发烧、过敏、受伤与掉牙出现后,未督促完整就医,也未实际确认伤势是否接受妥适治疗。

04没有增加或突击访视

未增加频率、落实不预约访视、要求详实生活纪录,也未把体检、照片与过往访视资料逐项比对。

05任由访视一再延后

停电、其他幼童生病等理由使访视延期后,没有建立必须再次亲见孩子的期限与替代查核。

06没有通报或启动救援

法院认为,如积极查核、采取适当追踪或通报相关单位介入,有极大可能避免死亡,因而认定不作为与死亡具有相当因果关系。

02 · A LIFE IN 672 DAYS

剀剀的一生,不从最后三个月开始

以下依监察院纠正案文建立日期骨架,再用 DAY2—DAY9 的证词补入孩子的发展、照顾与被看见的方式。出生及离世当日均计入,共672个日历日。

  1. 行政调查

    在出生以前,家庭已向制度求助

    监察院纠正案文记载,母亲向新北市树莺社福中心表示无力扶养腹中胎儿、希望出养;1月28日以脆弱家庭服务开案。

  2. 日期纪录外婆证述

    剀剀出生;外婆称曾照顾约两个月

    DAY8中,外婆说母亲无法照顾,自己曾实际照顾约两个月;这段证词说明家庭接住孩子的起点,也呈现家庭的工作与经济压力。

  3. 行政调查

    新北第一次转介收出养服务

    树莺社福中心转介多家合法媒合服务者,由儿福联盟接案并指派社工。这是地方脆弱家庭服务与中央许可民间媒合制度第一次交会。

  4. 前保母证述

    第一段全日托育:萧○香

    DAY3记录萧○香依资料确认照顾期间为5月4日至6月29日。她提到婴儿期手脚较紧绷、曾按摩并回报,但没有描述后来所见的长期站立、自伤或多处伤势。

  5. 前保母证述日期一日落差

    最长一段稳定照顾:周○

    周○描述孩子会走、会玩、会说简单词语,日常健康活泼;外婆称每月探视两次以上。原公开纪录同段出现8月30日与31日两个终止日期,因此保留一日差异。

  6. 行政调查

    外婆成为监护人;第二次转介儿福联盟

    5月8日改定由外婆担任监护人;6月21日新北再次转介儿福联盟;7月18日签署出养媒合服务契约。孩子的法律身分与照顾安排同时进入重大转换。

  7. 契约/交接

    转入刘彩萱24小时全日托育

    外婆、儿福联盟合作保母与儿福联盟三方签订家庭托育契约。周○说照顾细节主要交给社工,与后手保母没有充分交谈;外婆说更换原因是出养需要与儿福联盟配合的保母。

  8. 行政调查纪录落差

    实际访视日、儿盟照片与表载纪录出现落差

    监察院以9月25日儿盟访视照片与表载9月26日文山新收托访视纪录对照,指出前者可见额头明显瘀伤、后者未载异状。检方2026年另案起诉则指实际访视日可能为9月22日、涉嫌记载为9月26日;此一指控尚待法院审理。台北市先前回应称访视频率、地点符合当时中央规范,访员未见异常。

  9. 行政调查环境证述

    孩子已较安静、无精神,身形消瘦

    监察院记载社工观察到安静、无精神,保母以刚睡醒解释。DAY2中,住家看护Mira描述她在特定时段所见的站立、饮食、洗澡与身体变化;她也明确表示不能确认曾到访的正式穿著者就是社工。

  10. 行政调查警讯未升级

    掉3至4颗牙,却仍停留在转述与追踪

    保母先向社工表示孩子掉牙;翌日于公园访视,11月25日再由保母转述牙医所提「刺激、不平等待遇或潜在症状」等可能性。监察院另指出医事人员未敏感辨识与年龄、描述不符的风险。资讯虽于12月9日回到外婆端,却未形成可验证的医疗与保护闭环。

  11. 行政调查没有再次亲见

    访视被请求改期,之后只剩远端回报

    保母以其他收托儿童生病为由请社工择日再访,后续以LINE、电话回报;社工未再亲见孩子。这不是「没有联系」,而是联系没有恢复成能直接确认孩子状态的访视。

02B · AFTER 2023.12.24

孩子离世后:案件没有结束,制度才开始被追问

这条时间线只收录可回查的司法、行政与制度节点。它不把家属的哀伤、被告事后说法或仍有争议的资料写成已被法院确认的事实;每一项也保留其法律性质。

  1. 死亡结果

    从救护现场到刑事侦查

    剀剀于凌晨死亡后,案件由单一照顾现场延伸为保母姊妹的刑事案件,以及收出养、居家托育、脆弱家庭与医疗辨识是否失灵的公共检视。直接施虐主案与其他人员、机关的责任,必须分别判读。

  2. 行政调查未能完成现场调查

    社会局原拟立即调查;刘彩萱仍在警局做笔录

    台北市社会局接获通报后原拟派员调查,但市府专案报告记载,刘彩萱当时仍在警局做笔录,调查未能完成。这项行政调查安排,不等于检警已搜索住处或扣押证物。

  3. 行政调查行政访查,不是检警搜索

    社会局到托育地,调查保母姊妹

    市府专案报告记载,社会局至托育地调查刘彩萱;同日并同调查刘若琳。调查当时环境杂乱、弥漫浓浓烟味。此为社会局的行政调查,本页所引公开资料未记载这一天由检警持搜索票进入住处。

  4. 侦查程序行政调查与搜索分开判读

    检方先后侦查保母姊妹,两人遭羁押

    市府官方时序记载,1月9日社会局致电警察局时,已知刘彩萱遭羁押;中央社3月报导则载明,检方1月间就刘彩萱声押禁见获准,2月再约谈刘若琳并声押获准。后续公开庭讯也可确认警方曾查扣手机;但本页所引官方公开资料未列完整扣押清单,不能扩写成「检警当天搜索刘彩萱家」。

  5. 侦查程序搜索、扣押不等于有罪

    检警搜索儿福联盟与陈尚洁住处等地,查扣证物

    为保全证据,台北地检署指挥文山二分局兵分多路搜索儿福联盟与陈尚洁住处等地,查扣手机、电脑主机及工作文书。这是针对访查纪录与相关责任的侦查行动;它不同于12月26日社会局至托育地的行政调查,也不能把搜索或扣押本身写成任何人的有罪结论。

  6. 行政查核

    卫福部与教育部共同实地查核儿盟,发现7项制度缺失

    监察院纠正案文记载,两部会在案发后共同查核儿盟,指出出养必要性评估、出养前安置品质、外部共同决策、家庭支持、社工训练、督导与法人内控等7项缺失。这是对机构服务流程的行政查核,不是把儿盟或所有职员直接等同刑事被告。

  7. 侦查终结

    检方起诉刘彩萱、刘若琳,主案移入国民法官审理

    台北地检署侦结后,以凌虐儿童致死、妨害自由而凌虐致死、伤害致死等罪嫌起诉两名保母。这一节才是对两名保母主案的正式起诉;之后的审判、上诉与定谳,另依各阶段裁判呈现。

  8. 制度调整

    居托访视改以不预约、不同时段、亲见儿童为原则

    卫福部订定并施行居家托育服务中心访视工作指引,要求以不预约、不同时段与亲见儿童为核心;对全日托、夜间托育及3岁以下幼儿应加强访视频率。这是案后可具体查核的制度改变,不等于已能保证每一次访视品质。

  9. 制度调整

    使用居家托育照顾家外安置儿童,改采更明确的处理原则

    卫福部修正地方政府运用居家托育人员照顾家外安置儿童的处理原则;对剀剀这种「名称是托育、生活实质是长期替代照顾」的情况,重点不再只是契约存在,而是跨机关资讯、亲见与风险升级能否真正闭合。

  10. 法院判决

    国民法官法庭作出主案一审判决

    台北地院就保母姊妹主案宣判:刘彩萱无期徒刑、刘若琳18年有期徒刑。这是直接施虐主案的判决,不应和社工、居托访视或行政机关的责任混成同一条法律结论。

  11. 监察院纠正

    监察院纠正卫福部、新北市与台北市

    监察院从收出养监督、脆弱家庭服务、居家托育管理与跨县市资讯流检视本案,纠正三个政府机关,并将儿盟社工违失资料移请司法机关参酌。这是行政调查结论,与个别刑事案件的证明标准不同。

  12. 一审判决|未定谳

    陈尚洁案一审:过失致死判2年

    台北地院认定陈尚洁就本案具具体保护义务与保证人地位,判处过失致死2年;伪造文书部分无罪。检辩均已上诉,故本页只称「一审判决」,不预先替二、三审下结论。

  13. 最高法院

    保母姊妹主案刑责定谳

    最高法院驳回上诉,维持刘彩萱无期徒刑、刘若琳18年有期徒刑。至此定谳的是直接施虐主案;照顾路径中其他人的刑事程序、行政改善是否落实,仍须各自追踪。

03 · THE FINAL DAY, WITH EVIDENCE LIMITS

生命最后一日:证词能拼到哪里,不能拼到哪里

这不是逐分钟重演,也不是替卷证补写情节。以下只把法院已认定的时间边界、公开庭讯片段与医学机转放在同一条线上;每一步都标明证据强度。

被告庭上回答

活动力已经不佳

DAY9中,检察官问刘彩萱是否曾向辩护人表示A童「中午以后活动力不佳」,她回答「有」。这可支持下午已有明显状态变化,但仍是被告回答,不是连续医疗监测。

DAY9 C51|查看原问答
法院认定的时间上界

共同犯行期间延续至此

台北地院一审新闻稿将共同凌虐、伤害与限制自由的犯罪期间认定至12月23日晚间10时许。这是一段期间的终点,不等于法院已公开认定「10时整发生某一个特定动作」。

法院新闻稿 ↗
庭审/文件纪录

公开讯息已是「没心跳了」

DAY1公开旁听纪录载有12月23日对话:「没心跳了」/「继续救」;不争执事项另载刘彩萱配偶替孩子做CPR并拨打119。这证明危急后的救护节点,不能反推心跳停止前的完整经过。

DAY1|不争执事项与对话纪录
死亡结果

低血容性休克,并非一个孤立瞬间

法院认定长期营养不良、身体衰弱及至少42处虐待性伤势,最终造成组织细胞血液灌流不足与低血容性休克。DAY5医师证词同时说明深部出血、水肿、束缚、久站与营养状态的累积机转。

DAY5|死亡机转
可以确认

最后一日不是「原本健康,突然意外」

在最后一日前,孩子已有长期身体伤害、营养不良、衰弱、精神创伤与未积极就医的累积;最后一日的活动力下降与休克,是这条累积伤害链的末端。

合理推论|不是法院逐分钟认定

可救援窗口至少早于无心跳

从中午后活动力不佳,到后来无心跳才出现的公开救护纪录,可合理推论危急恶化不是在送医瞬间才开始。若更早接受完整评估与医疗,可能存在不同的救援机会;但公开资料不能量化机率或确定哪一分钟仍可逆转。

不能下结论

不能编出最后一日的施虐剧本

现有公开材料不能确定最后一餐、最后一次伤害、每项伤势的形成时间、每分钟在场者、心跳停止的精确起点,或哪一名被告在最后数小时做了哪一个动作。

04 · NON-GRAPHIC WHOLE-BODY EVIDENCE MAP

全身伤势解析:至少42处,是可确认下限,不是全部

以下依DAY5吕立医师与许倬宪法医师的公开庭讯整理。示意图只标示身体区域,不呈现写实伤口;同一区域可能有多处、新旧不同的伤势,已愈合而看不见者也不在「至少42处」之内。

BODY REGION MAP正面/背面综合位置示意编号代表阅读区域,不代表伤势数量、大小或严重度排序
正面背面 1234567 剀剀全身伤势区域陶土艺术示意图 以正面与背面陶土幼儿艺术人形标出头脸、口腔牙齿、颈肩躯干、双臂手部、腹部、臀部生殖器与双腿足部七个阅读区域;不呈现伤口。

陶土人物不是伤口照片,也不是按比例重建;编号与艺术人形只协助读者理解「全身性、多区域、累积性」的医学证据。

01

头皮、额头、眼眶、耳与脸

两侧额部头皮出血、头皮多处皮下出血;额部瘀伤、左眼皮整片瘀青、两耳含耳壳内侧伤痕、脸颊勒痕,以及鼻孔两侧严重伤势。医师认为多项位置与型态不符合一般意外或单纯自撞。

02

嘴唇、黏膜与牙齿

嘴唇瘀伤、左嘴角裂伤,上牙龈、系带与嘴角黏膜严重受损;PMCT显示下排3颗门牙断裂、1颗连牙根脱落,另有断痕已被牙龈长回包覆。医师排除蛀牙与磨牙造成这种结果。

03

颈部、左肩、胸腹背部

颈部大片瘀伤与刮痕、左肩大片瘀青;影像显示左肩胛骨喙突骨折。法医另记载颈、胸、腹、背部表层皮肤瘀伤,但体腔没有出血。

04

前臂、手掌、手指与深部组织

双上肢均有瘀伤;右手掌至手指为重大外力造成的深伤,涉及皮下组织与指甲沟。左前臂部分伤势可能与急救点滴有关,其他范围则不能由点滴完整解释。

05

腹部与全身营养状态

左下腹有瘀伤;医师指出腹部柔软、骨骼在后方,要相当外力才会形成该处出血瘀青。照片与生长曲线另显示慢性营养不良、体重与身高区间下滑、肋骨明显及体型消瘦。

06

臀部与生殖器

臀部下缘皱褶被医师视为营养不良表征;阴囊左侧与生殖器有新旧伤痕、刮伤与深裂伤。鉴定意见列为高度疑似性虐待,但特别说明不必然具有性意涵。

07

腿、脚踝与足底

右腿解剖测得约13公分瘀伤;脚踝肿胀较符合捆绑与久站脉络。足底伤势无法分辨是捆绑或殴打;常见意外部位如小腿,伤痕反而不明显。

Σ

全身后果:出血、水肿、组织液外移与休克

法医将外力、束缚与久站造成的出血、水肿和软组织液体淤积,连到血管内液体不足、器官灌流下降与低血容性休克;营养不良降低身体承受力,两份鉴定对其在死因排序中的表述略有不同。

WHY CAN A STARVING CHILD LOOK BLOATED?

为何严重消瘦,腹部却可能一度鼓胀?

「看起来像饥荒儿童」是外观比喻,不是诊断名称。剀剀的照片在不同日期呈现不同阶段,不能用单张影像把整段病程固定成同一种外观。

本案庭上观察

12月3日:肚子鼓尚未消;之后:更消瘦

吕立医师说明,12月3日照片已可见营养不良,当时「肚子鼓尚未消、脸变小,之后会凹下去」;同一段回顾也描述后期肋骨清楚、腹部不再维持鼓胀。这表示外观会随失养与体液状态恶化而改变。

一般医学机转

低蛋白与低胶体渗透压,可能让液体跑出血管

严重急性营养不良可伴随双侧凹陷性水肿。蛋白质/白蛋白不足可能降低血管内胶体渗透压,使液体进入组织或腹腔;水肿、腹水与肌肉脂肪流失,都可能让腹部相对突出。WHO也指出合并严重水肿的营养不良儿童死亡风险更高。

本案不能确定

不能只凭照片诊断「夸希奥科病」或腹水

DAY5记载先前医院没有做白蛋白检测;公开庭讯也没有以完整腹部超音波、白蛋白、肝肾功能与腹水分析确认单一原因。气体、粪便、姿势、器官肿大或体液也可能影响外观,不能从一张照片下诊断。

05 · TESTIMONY MOSAIC

证词拼图:同一个孩子,被看见成不同的样子

左右对话框不是让证词互相抵销,而是把时间、观察范围与证据界线放在同一画面。文字采忠实摘意;完整问答请回原庭期。

00

通报门槛:法官的直接追问

法官

法官就孩子状况的重大落差追问:儿盟究竟要到什么情况才认为有通报义务?难道一定要等到「全身是伤、断手断脚」才算吗?

白丽芳|旁听笔记摘意

现场因旁听民众情绪激动、哭泣一度中断。她未直接回答这个设问;其后先以「明确的证据」说明可能受虐时应通报,并承认法律上的责任通报标准是「疑似」受虐或受不当对待,即有通报义务。

证词校对白丽芳并非「哑口无言」或完全未答;可由纪录确认的是,她没有直接回应法官的设问,而其「明确证据」与「疑似即通报」两种说法并存。本站据旁听笔记忠实摘意,非逐字笔录。
01

早期基准 × 后期变化

周○、外婆|早期照顾

孩子会走、会玩;外婆形容健康、活泼、调皮。

DAY3
Mira、访视资料|后期

证词与行政调查出现长时间站立、安静无精神、消瘦等变化。

DAY2
判读早期没有特殊困难,只能建立前段基准;不能单独证明后期每一天,也不能被后来的「原本就有问题」说法直接抹去。
02

交接资讯到底到了谁手上

周○|DAY3

奶量等细节主要告诉社工;与后手保母没有充分交谈,只请她多爱、多疼、多抱孩子。

查看原问答
辩方|DAY7、DAY10

把交接不足、分离焦虑与支持系统不足列为解释或量刑脉络。

查看辩论
仍待文件须用交接表、健康资料、会谈纪录与收件确认回答「提供了什么、谁收到、谁确认理解」,不能只靠两端记忆。
03

「有人来过」不等于「社工看见了」

Mira|DAY2

她曾看见一名穿著正式的访客,但明确说不能确认对方是否为社工。

查看证词界线
行政纪录

儿盟与居托中心各有具日期的访视纪录;每次看见的场域、孩子状态与查核方法并不相同。

监察院资料 ↗
判读证人对访客身分的不确定,不能被补写成已确认;正式访视也不能只用「到场」证明品质。
04

知道专业标准,为何没有启动通报

两名被告证述|DAY4、DAY9

谈到其他收托儿童受伤时会拍照、记录或回报;本案却出现担心被停止派案、失去收入的说法。

DAY9|收入与隐瞒
法院认定

两名被告的具体参与与共同犯意,已由法院依对话、影像、证词及鉴定综合判断。

法院新闻稿 ↗
证词界线收入或派案疑虑是被告陈述中的动机脉络,不等于已证明机构以不当方式惩罚通报,也不减免个人责任。
05

「自伤」说法能解释多少

照顾者转述

后期资料出现自撞、害怕衣架、适应不良等说法,部分由保母转述给社工。

DAY7|跨证词核对
医疗与精神鉴定

前保母未见相同行为;法医、儿保医师与儿童精神科医师要求把伤势、营养与长期情境一起判读。

DAY6|证据链
法院收束法院最终未以单一自伤说法解释至少42处虐待性伤势与死亡结果。
06

主要照顾者 × 共同参与者

刘彩萱|DAY9

承认部分捆绑与不坦诚,并说「是我造成的」「是我的错」;其他行为仍有否认或不同解释。

完整问答
刘若琳|DAY9

否认共同犯行,承认删除对话并称部分行为需要修正。

完整问答
法院认定最终判决依参与程度分别量刑,但认定两人均为共同正犯;不能再把「非主要照顾者」写成「没有刑事责任」。
COMPLETE WITNESS MAP

十一个作证位置,各自只能看见生命的一部分

以下把DAY2—DAY9实际出现的生活证人、被告证述与鉴定意见全部列回来。DAY1是程序与争点、DAY10是科刑论告,没有新增证人。

生活目击Mira|DAY2

晚期住家内的日常片段、声音与空间;不能确认未亲见行为或访客身分。

前段照顾周○|DAY3

最长一段交接前照顾、健康发展与探视基准;起讫日期保留一日落差。

婴儿期照顾萧○香|DAY3

约4至5个月大时的短期全日托育、手脚紧绷与回报;不能延伸到后期。

家中片段王○弘|DAY3

后期住家内零散所见、哭声与物件;自述不参与照顾,也未必每日在场。

家庭与出养外婆|DAY8

出生后照顾、家庭条件、出养决定、前段探视与事后修复界线。

被告证述刘若琳|DAY4、7、9

同业照顾者的观察、行动与角色自述;多次回答遗忘,并持续否认共同犯行。

被告证述刘彩萱|DAY4、9

三处照顾动线、具体作法、通报与陈述变化;承认部分行为及不坦诚。

法医鉴定许倬宪|DAY5

解剖、死亡机转与伤势型态;不以法医判断替代每一行为的法律评价。

儿保医疗吕立|DAY5

伤势分布、营养与儿虐辨识;精确受伤时间仍有医学限制。

儿童精神鉴定丘彦南|DAY6

长期、多重不当对待及心理创伤的回溯评估;不诊断两名被告。

量刑鉴定徐坚棋|DAY8

两名被告的个人情状、治疗动机与复归条件;不重写孩子的伤势与死因。

06 · RELATED FIRST-INSTANCE TESTIMONY

证词不是孤岛:谁看见、谁转述、谁没有查证?

这是另案审理中的证人证述,不是剀剀主案十日庭讯,也不是完整逐字稿。以下依公开一审开庭纪录摘要与法院新闻稿,把证人的制度观点放在左侧、一审法院的判断放在右侧。

CHEN SHANG-JIE · INDIVIDUAL ACCOUNTABILITY

陈尚洁责任专区:一审时间轨迹 × 9/25准备程序 × 12名证人 × 2/23、2/26旁听纪录

本专区把「个案责任」与「2/23讯问、2/26陈述」合并阅读,目的在厘清陈尚洁于本案的实际分工、注意义务、风险查证、通报作为及可能的法律责任。以下是旁听笔记与媒体法庭报导的整合重建,不是法院官方逐字稿;逐段区分被告说法、检方主张、证人证词与一审法院认定。

2/23 深蓝绿|法庭攻防2/26 深红棕|最后陈述黄色标记|发言重点侧栏|证词争点/矛盾
FIRST-INSTANCE PROCEDURAL TIMELINE · 2024—2026

陈尚洁一审庭审时间轨迹

从起诉、首次审查庭、准备程序、密集证人调查,到一审宣判;同时区分「首次开庭」与「准备程序后首次密集审理」。

  1. 侦查终结/提起公诉
    北检依过失致死、伪造文书等罪嫌起诉

    检方侦查终结后向台北地院提起公诉,并建请法院从重量刑;案件由侦查阶段进入一审。

  2. 首次审查庭
    北院首度开庭,陈尚洁表示不认罪

    陈尚洁否认伪造访视纪录等指控;法院同日限制出境、出海。这是本案一审首次开庭节点。

  3. 续行准备/审理
    再次开庭,答辩与职责范围持续成为争点

    陈尚洁仍维持不认罪,辩方主张起诉所述工作内容与实际职责存在落差。

  4. 准备程序
    整理答辩、证据及后续争点

    陈尚洁主张不是主责社工、访视时未见须通报的特殊伤痕;法院安排9月25日续行最后的争点整理。

  5. 第四次暨最后一次准备程序庭
    确认争点、11名证人与后续密集庭期

    法院整理争执与不争执事项;检方声请8名、辩方声请3名证人,并确认双方没有和解共识。

    阅读9/25完整公开纪录重建
  6. 密集证据调查开始
    准备程序后首次密集审理/证人诘问

    这不是一审第一次开庭;正确定位是准备程序完成后,开始密集调查证据与讯问证人的重要节点。

  7. 12名证人庭审范围
    五个庭期完成12名证人旁听纪录

    庭期分布于2025.11.27、12.11、12.18及2026.01.22、01.29,逐步厘清主责、身心追踪、纪录时效、医疗警讯与组织分工。

    阅读12名证人全文
  8. 被告讯问
    法庭集中追问警讯、查证、通报及纪录

    检方与法院针对访视、照片、掉牙、就医、工作纪录与实际作为进行密集问答。

    阅读2/23法庭攻防
  9. 辩论终结/最后陈述
    检辩完成论告与答辩,陈尚洁作最后陈述

    检方主张从重量刑;辩方请求无罪,案件进入宣判前阶段。

    阅读2/26最终辩论
  10. 一审宣判
    过失致死有罪,判处有期徒刑2年;伪造文书部分无罪

    台北地院作成一审判决;其后检方提起上诉,因此本案仍须标示尚未定谳。

    阅读法院判决理由
程序校正

2025.01.06是本案一审首次开庭;2025.11.27是准备程序后首次密集证据调查,不应再称为一审首次开庭。

一审第四次暨最后一次准备程序庭|完整公开纪录重建

两小时准备程序:争点、11名证人、和解立场与后续庭期

01开庭与程序定位展开/收合
01
开庭与程序定位

台北地院于2025年9月25日下午召开陈尚洁案第四次、也是最后一次准备程序庭,庭讯约进行两小时,至下午4时许结束。这次庭期处理先前尚未完成的准备事项,并为后续实体审理整理范围。

这是准备程序庭,不是证人正式作证、被告完整讯问、最终辩论或宣判。

02陈尚洁维持无罪答辩展开/收合
02
陈尚洁维持无罪答辩

依当日公开报导,陈尚洁仍否认犯罪,主张自己不是主责社工,也没有公权力;辩方争执检方所指工作内容、持续追踪与监督义务,以及被指疏失与剀剀死亡间的法律关联。

03法官整理争执与不争执事项展开/收合
03
法官整理争执与不争执事项

法官与公诉检察官、辩护人整理双方的争执及不争执事项,确认后续要调查的证据、证人的必要性与待厘清问题。公开报导显示,核心包括陈尚洁在出养与照顾安排中的实际分工、是否负持续追踪义务、工作纪录完成与修改,以及警讯处理和死亡结果间的法律关联。

04检方声请8名证人展开/收合
04
检方声请8名证人

检方声请传唤8人,类型包括4名儿福联盟现职社工或主管、2名公部门社福人员、1名卫福部社家署人员及1名参与剀剀急救的医师。公开报导可确认其中包括万芳医院医师黄圣心、文山居托中心督导黄玲芳及儿福联盟相关人员。

检方希望透过证人厘清陈尚洁是否负责剀剀出养案件、是否未依法履行持续追踪、是否未按时完成工作纪录,以及纪录内容与主观认知等问题。

05辩方声请3名证人展开/收合
05
辩方声请3名证人

辩方声请传唤案发时儿福联盟执行长白丽芳、曾替剀剀看诊的牙医蔡函妤,以及文山居托中心前访视员林心慈。辩方希望厘清访视后应于多久内完成纪录、相关法律依据、工作分工及其他反证事项,并质疑部分公部门证人可能与案情有利害关系,请法院审酌传唤必要性。

06牙医证词必要性的攻防展开/收合
06
牙医证词必要性的攻防

家属代理人主张,蔡函妤仅曾看诊一次,对陈尚洁是否履行持续追踪义务的关联有限。检方亦质疑牙医是否能掌握剀剀当时身体其他部位伤势;辩方则将其列为反证证人,希望厘清看诊、转诊及相关讯息。

07和解意愿确认展开/收合
07
和解意愿确认

法官询问双方有无和解意愿。公开报导记载,陈尚洁表示没有意愿谈和解;剀剀外婆的律师表示,因陈尚洁不认罪且先前已表示无和解意愿,被害人家属亦无意再谈和解。

这是2025年9月25日当庭立场;量刑时法院如何评价,应另以其后判决理由为准。

08法院排定后续审理展开/收合
08
法院排定后续审理

法院庭末排定后续密集审理。不同公开来源对庭期列法略有差异:TVBS列出10月23日、11月13日、11月27日、12月4日;知新闻及当日公开纪录另列11月6日。本站并列差异,不自行删改任何一方。

后续12名证人全文页依实际旁听资料标示的证人庭期为2025年11月27日至2026年1月29日。

被告讯问纪录摘要

法庭问的不是职称,而是:掌握警讯后,为何没有再查一步?

01牙医诊间影片与证据能力展开/收合
01
牙医诊间影片与证据能力

法庭勘验:112年11月23日诊间影片显示,照顾者以磨牙解释掉牙;牙医认为多颗乳牙因此脱落的可能性极低,建议至大医院进一步检查并安排追踪。检方指出孩子反应低落;辩方强调照顾者在诊间表现积极,外露部位未见明显伤势。

检辩攻防:检方主张部分工作纪录与客观资料不符;辩方争执主观犯意、传闻证据及侦讯方式,合议庭则逐项判断勘验必要性。

02学经历、案量与儿虐训练展开/收合
02
学经历、案量与儿虐训练

检方问:陈尚洁的收出养资历、承办量与儿虐辨识训练为何?

陈尚洁答:她毕业后长期从事收出养工作,曾任职有自设安置机构的忠义基金会;儿盟课程对儿虐的介绍较初阶,无法让社工像医师一样诊断儿虐。

重点:责任是否要求「医疗诊断」,或只是要求发现警讯后查证、转介与通报?

03托育选择:不是她一人决定,但她有参与展开/收合
03
托育选择:不是她一人决定,但她有参与

法官问:合作保母约十人,最后如何选出刘彩萱?距离是否是考量?

陈尚洁答:由督导及会议共同评估,不是她一人决定;她提供孩子需要更多发展刺激等资讯。刘彩萱有幼儿园经验、教具及儿童发展概念,距离不是主要因素。

法官确认:所以大家共同选择,「大家」也包括她?她答称自己有参与个案需求的讨论。

重点:否认单独决策,不等于否认参与评估;责任仍须按实际资讯与可采行动判断。

04三次访视究竟要看什么展开/收合
04
三次访视究竟要看什么

检方问:9月至11月三次访视的目的与内容为何?

陈尚洁答:与照顾者了解健康发展、认识孩子并建立关系;访视一般安排约一小时。

法官追问:每次确实待满一小时吗?她先答「应该有」,再以自己的工作习惯确认。

重点:形式上的访视时数,不能替代对伤势、营养、精神与医疗结果的实质查核。

05自撞、脏话与前保母创伤说展开/收合
05
自撞、脏话与前保母创伤说

检方问:照顾者称孩子自撞、自摔、怕衣架、磨牙及骂脏话,陈尚洁访视时是否亲见?

陈尚洁答:当下没有直接观察,但认为可能存在;她曾透过施盈如询问前保母,虽前保母否认,仍推想对方同时照顾多人,可能未注意到孩子异常。

重点:没有亲见、前保母否认,却仍采信新照顾者的单方解释。

06照片延迟、手机送修与纪录遗漏展开/收合
06
照片延迟、手机送修与纪录遗漏

检方问:10月6日外婆索取照片,为何未回复?到10月24日才把9月25日及10月23日两批照片一起传送,工作纪录又未记载结果?

陈尚洁答:当时手机送修;她记得有致电外婆及督导,也以为已把后续写入纪录,若未出现应是忙碌中遗漏,没有刻意隐瞒的理由。

检方追问:工作纪录只写「做了什么」、不用记结果吗?她否认,称仍应记载结果。

重点:旁听笔记呈现的不只是照片晚传,也包括「何时回复、结果是否留下可稽核纪录」。

07掉牙、转诊与24小时通报展开/收合
07
掉牙、转诊与24小时通报

检方问:得知第四颗牙「咬加磨弄掉」、牙医提及不当对待疑虑并要求大医院检查后,为何没有陪诊、确认转诊或通报?

陈尚洁答:有与同组同仁讨论,大家对掉牙都很惊讶;她认为保母表达清楚,所以无须陪诊。综合照顾者说明后,她判断未达通报标准,并相信社会安全网中若有人认为疑似受虐就会通报。

重点:把「其他人也能通报」当成自己不通报的理由,正是安全网共同失灵的核心。

08发烧、瘀青与就医追踪展开/收合
08
发烧、瘀青与就医追踪

法官问:9月额头大片瘀青,有无擦药、确认颅内伤害或追踪就医?

陈尚洁答:曾向保母了解,孩子看来没有特别不适,瘀青会慢慢好。

法官再问:11月高烧未能接种疫苗,是否追踪退烧与补打?她表示发烧有不同观点,也可能提升抵抗力。

法官追问:为何照顾者提出的前提,总让她作出不同于一般风险判断的结论?

09生长落差与医疗次数骤减展开/收合
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生长落差与医疗次数骤减

检方提示:交接前健检身高体重正常,托育后未见成长且最后明显消瘦;先前辩方所称「抽高变瘦」如何成立?

陈尚洁答:当时感觉孩子确实有长高,并称会依工作期程确认健康发展。

法官提示:托育前数月有多次皮肤科就医,转托后到死亡仅少数就医;她答不知道先前就医史。

1012月访视:延期、户外替代与游戏治疗展开/收合
10
12月访视:延期、户外替代与游戏治疗

法官问:过去曾在户外访视;11月20日及12月20日前后因另一名孩子生病而无法入户,为何不能改约楼下短暂见面?

陈尚洁答:她需要约一小时与孩子互动,也顾虑疫情与交叉感染;是延期,不是取消。她另称曾与督导江怡韵、主管叶诗宇讨论游戏治疗,由同事联系外部咨商师,但孩子死亡前尚未完成安排。

重点:有提出后续构想,不等于已完成访视、转介或风险升级。

11Excel、Word与案后重建时间线展开/收合
11
Excel、Word与案后重建时间线

检方问:Word工作纪录是否在12月24日后才完成?搜索扣得电脑与笔记本,为何未见她所称的Excel?

陈尚洁答:她平时先在Excel、通讯对话、手机笔记、照片或影片留下资料,再整理到Word;记得Excel存在,但不能确定Word最后完成日期。

时间线追问:12月29日叶诗宇索取截图与访视纪录时,她说尚未完成;翌年1月8日讯息又提到仍在撰写,连11月20日访视也待补。她解释12月29日所问是完整Word,而非先前散存资料。

法官提示:另一名儿童的成长月纪录包含饮食、排便、睡眠与发展等细项,为何剀剀没有同型纪录?她称未媒合者以工作处遇纪录为主,媒合后才制作完整成长月志。

界线:完成时间、资料来源与可稽核性可以被严格检验;但一审伪造文书部分判无罪,不能把案后整理直接写成故意造假。

12请假、出国与工作是否受影响展开/收合
12
请假、出国与工作是否受影响

法官问:9月请假4日、10月2日、11月4日,包含约一周日本旅行及两场友人婚礼,是否使个案跟进延迟?

陈尚洁答:请假均属合理安排,没有影响工作。法官并说明,讯问目的不是要求社工不能休假,而是厘清工作是否确实衔接。

重点不是请假本身,而是代理、纪录与警讯在休假前后有没有持续被接住。

13急诊说法、死因记忆与谁在说谎展开/收合
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急诊说法、死因记忆与谁在说谎

检方问:急诊团队未把案件当作一般意外,工作纪录为何写成护理师曾说「疑似意外」?究竟是医护记错,还是她记错?

陈尚洁答:现场混乱,她记得有医师或护理师安慰外婆时说过类似「尚不确定、也可能是意外」的话,因此依印象记录;她否认说谎,也承认双方记忆可能不同。

关于到院:她说收到刘彩萱讯息或电话后,先联络外婆与督导,约半小时至一小时内从兴隆路住处步行到万芳医院。

界线:说法落差必须核对原始医疗纪录;一审就故意不实登载认定证据不足。

14会阴伤势:当时知道什么、如何推论展开/收合
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会阴伤势:当时知道什么、如何推论

检方问:12月29日叶诗宇询问刘彩萱是否曾提过会阴伤势,她回复没有直接提及,却把手臂抓痕、异位性皮肤炎与会阴部位连在一起,是否是在替照顾者补理由?

陈尚洁答:当时尚不知道伤势成因及行为人,只是在有限资讯下思考可能性,没有替任何人开脱。

争点:事后推论若没有同期照片、诊断或直接陈述支持,不能反过来当成案发前已查证的事实。

15「主责」在笔记里指谁展开/收合
15
「主责」在笔记里指谁

法官问:笔记中「剀,主责」及其他「主责」字样是指谁?

陈尚洁答:均指树莺社福中心/政府端社工及其结案日期,不是指她自己;她主张自己是收出养合作社工,不是形式上的主责社工。

法官确认:即使不叫主责,她是否仍需观察孩子健康、发展、与孩子建立关系?她答「是」,并说其介入就是了解健康发展、为媒合寻找合适照顾安排。

关键承认:职称可以争辩,但她当庭承认自己对健康、发展与关系建立有实际工作责任。

16为何总是选择相信别人展开/收合
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为何总是选择相信别人

检方问:与刘彩萱究竟是何关系,为何她说什么都相信?

陈尚洁答:两次合作及他人观察都呈现刘彩萱积极、关心孩子;事后才知道爱护形象是伪装,而且演得很真。

陪席法官问:她是否容易相信别人?她答可能有一点。法官再指出,她自己也是专业者;当专业冲突时,为何总选择相信别人?

法庭核心:安全网不能由每个人相信下一个人,最后却没有任何人真正接住孩子。

2/23 HEARING NOTES2/23 当庭讯问|纪录校正旁听纪录共130轮发言,展开阅读纪录
001陈社工

希望透过专业的人员提供协助。我没有因为她说了什么,就直接认为前一名照顾者做了这些事情;我不是这样认为的。同时,我在与曾接触过收出养社工或司法体系的人讨论这件事时,她也给我一些个人的评估与判断。我要表达的是,我不是自己一个人就做了这些决定。一方面,更换保母的决定主权在外婆,我完全尊重她;另一方面,我也很信任其他网络,所以当其他社工或医师这样说时,我也会纳入评估。我在做处遇与后续安排时,都是与督导讨论,依据机构流程进行。

002检察官

有关刘童的工作处遇纪录,你是在112年12月24日刘童死亡之后才陆续完成的吗?

003陈社工

如果你说的是那份 Word 档,是的。但因为我平时的工作习惯,是把个案资讯与服务处遇打在 Excel 表里面,这是我个人的习惯。所以我都有陆续依据工作安排记录在 Excel 上。但机构的制式表格是 Word 档案,所以当需要提交报告时,我会再把 Excel 表里面的资料整理到 Word。这个工作处遇纪录的内容是有所依据的,依据是我服务过程中持续累积的纪录。Word 档确实是在12月24号以后才制作,但这两件事都是真的。

004检察官

检方有去儿盟搜寻,有扣押你的工作电脑与笔记本,没错吗?

005陈社工

有。但没有看到你所说的 Excel 档的内容。我不太确定他是不是看了我所有的资料,但我的档案确实存在我的电脑里。

006检察官

那你大概是什么时间点完成并提出最后的工作处遇纪录?

007陈社工

我现在其实有点不太记得这份 Word 档是什么时候完成的。

008检察官

好,再来就是你跟叶诗宇的对话。他曾经问你这一案与保母的对话纪录或访视纪录借他参考,你有传送一个截图的连结,说「截图在这边,纪录……我还没有完成」,他回「没关系」。所以到112年12月29号,你还没有完成,是吗?

009陈社工

对,我还没有整个完成。因为我还持续在服务,所以我当然会持续撰写。那时候整份纪录还没完成,所以没有提供给他。我传截图是因为我觉得他当时想要的资讯用截图比较快。

010检察官

提示侦卷8第88页。你在113年1月8日下午5时51分与叶亭希的对话纪录里提到:「刘童的纪录这几天在写,觉得有点煎熬;事发前剩下11月20日的访视纪录,事发后的内容有点多,我也还在写。」所以在「113年11月18日」,你好不容易写完前面的工作处遇纪录,还剩11月20日的访视纪录没写,是吗?我想确认,你是怎么样在事后回想这四个月每天做了什么事情,然后去写?〔纪录中检察官先提示113年1月8日,后又说「113年11月18日」;后者依上下文应属当庭口误,仍以官方笔录为准。〕

011陈社工

我们的工作纪录有分不同的部分。一部分是联络纪录,可能用通讯软体或电话联络,我会写笔记并参考这些内容制作。每一次访视,我会拍照、录影,并在通讯软体里写小笔记,让这些内容呈现访视纪录。

012检察官

所以我跟你确认,除了你去访视的那3天之外,其他你跟刘彩萱之间的联络,你是回去看你跟刘彩萱的对话纪录,一一地把每天发生的事情写在工作纪录,是吗?工作纪录就是这样制作的,是吗?好,你的过程就是看对话纪录,再整理每天的内容,把它抄上去,是吗?

013陈社工

我觉得这个问题有点曲解我的意思。我想表达的是,我确实把这些内容写在我的工作纪录里面。虽然你说是抄,但我认为是整理。我把它整理到我的工作纪录上,这些就是我们沟通的过程。

014陈社工

我认为这是一个很正常的过程。

015检察官

对,我只是想确认你制作纪录的方式。

016陈社工

因为一般人不可能在事发之后,回想自己这4个月每天做了什么。我想要说的是,我的制作方式是依据对话纪录,把内容整理上去。如果你是想问我是不是在12月24号以后才做这件事情,我可以明确回答:不是。因为我每个月月底都会检视这个月的服务过程。有些时候我在检视当下就做纪录,有些时候因为联络在外面或同时处理其他事情,没办法立刻记录。但我有依据,就是对话纪录。所以我会在每个月或依照工作安排,把我们的沟通内容整理到工作纪录上,还有包含访视等资讯。我会按照工作流程,每月定时回顾并统整纪录。

017检察官

如果你每个月都有做的话,为什么叶诗宇跟你要访视纪录的时候,你只给他截图纪录?

018陈社工

因为我还没有完成。就如同我说的,我整理的是在 Excel 上面,但当时我可能有点死脑筋,觉得他想要的是一份完整的 Word 版,而那份还没有完成。

019检察官

在112年12月24日检察官相验刘童的时候,你有到场,是吗?没有接受检察官的讯问。这部分可能比较少,在附件26第21页有记载。这是该次相验程序,检察官在最后请全体到场人员进入相验处所,之后法医说明相验状况。法医当时说:死者身上全身都是伤,头部有伤,腿部有伤,双手都有伤,背部、大腿、膝盖、小腿都有伤,包括生殖器也有擦挫伤。这些伤上上下下都有,死亡原因可能与这些伤有关,至于哪个伤是致命的,要等结果确定死因。你在现场听到法医这样说明刘童的状况。万芳医院的医护人员也证述,他们的医疗团队没有人认为刘童是意外死亡,也不会有人这么说。为什么你在事后补写工作处遇纪录时,还会写出「护理师告知疑似意外所导致」?

020陈社工

首先,针对孩子的状况,我在12月24日当下确实知道一些资讯。就如同前面所问,我有把医师给我的资讯纪录在处遇纪录里面。在当天到医院后,有一名医师在我和督导陪同外婆时,提到过这件事。我的印象是,他的重点在安抚家属情绪,并不是下判断。但因为当时我听到这样的说法,所以我在纪录里写下了这个印象。我没有必要说谎,只是把当时的印象记录下来。

021检察官

首先,针对孩子的这些情况,你当下是知道的吗?如同之前所问,你是怎么知道的?

022陈社工

当下我知道的这些资讯。就如同律师前面所说,我有把医生给我的资讯纪录在处遇纪录里面。在我当天到医院以后,有一名医师在我和督导陪同外婆时,说明了孩子的状况。我印象中这些内容也写在纪录里面。如果你是想问我是否知道这些状况,我可以说是知道的。后续在陪同外婆一起去听医师说明时,那位女医师有带到这件事情,但这并不是她的重点。我的理解是,她主要是想安抚家属的情绪,告诉外婆孩子靠机器维持很辛苦,最后关掉机器。她的语气很像是在安抚外婆,并提到「不太确定原因,有可能是意外」。因为她当时有带到这句话,所以我在急诊室的印象里留下了这个片段。事后我才理解,医师可能只是转述或安抚,并非专业判断。但在当下,我听到这样的说法,就把它写进纪录。因为我不是医生,无法判断真正的死因,只能依据当时的印象纪录下来。

023检察官

我跟你确认,真实的情况到底有没有一位医师或护理师,在案发现场告诉外婆「刘童疑似意外导致死亡」?有还是没有?

024陈社工

有这么一个人。刚刚的描述就是他在解释事情时带到这一点。我的印象就是如此。我没有要隐瞒任何事情,只是把那一天漫长的晚上中,我印象深刻的部分写在纪录里。不过,无论是医师或护理师,甚至后来作证的黄医师,他都说自己没有这样讲。

025检察官

所以是医师说谎吗?还是你说谎?

026陈社工

首先,我没有说谎。如果我当时的印象没有听到这件事,我就不会这样写。我没有必要编造,只会把我印象中经历的事情写在纪录里。再者,这件事情已经有点久远了,医师每天面对那么多病人,他可能也不太记得当天是否有这样讲。他后来也说「也许有可能这样说过」。所以这都是充满不确定性的。我只是依据当时的印象纪录。我再强调一次,我没有必要说谎,我是真的有这个印象才写下来。但因为时间久了,每个人的印象可能都不清晰。

027检察官

我这样问好了,你写这样,是不是要说连护理师都看不出来?

028陈社工

我没有这个意思。

029检察官

提示侦卷九第136页,在叶诗宇和陈尚洁的对话里,叶诗宇曾在12月29号问过:「讯息中刘彩萱有提到会阴部的伤口吗?」你回答:「她没有直接提到,但我去看她时,她手臂上有明显的伤口,他们说是她自己抓的。印象中她有说过像是异位性皮肤炎,所以那些关节容易痒,所以会阴部应该算在这部分。」你还特别括号说「她没有直接说会阴部」。请问,刘童的伤势可以这样算在刘彩萱所提到的借口里吗?你是在帮她找借口,还是在帮她批注?

030陈社工

我必须还原当时的状况。虽然我12月24号有到现场,听到一些说明,也看到一些状况,但直到12月29号我仍然不知道到底发生了什么事,也不知道是谁造成的。后来到1月以后,我们才知道是保母自己造成的,而且做了很多可怕的事情。但在12月29号时,我真的不知道真相。同事来询问时,我只是回想自己接收到的资讯,思考是否有可能是这样。这些只是我在回想与思考,并不是我能判断或下结论的。

031检察官

确认一下,你到底是怎么帮刘童做他的宝宝成长评估?具体的方法是什么?

032陈社工

具体的方法就是我在访视时会自己观察,也会询问保母孩子的生活照顾情形,以及他们观察到的发展状况。因为访视只有一个小时,很多时候我们无法在短时间内了解孩子各方面的状况,所以我们很仰赖照顾者提供的协助,帮我们做评估与观察。在前面其他社工,包括托访视人员,也是这样做的——询问照顾者,并观察照顾状况。我也是用这样的方法去了解,并记载在工作纪录里。

033检察官

所以你的意思是,你是用工作处遇纪录来代替宝宝成长纪录这件事?可是你这份工作处遇纪录根本就是事发之后才慢慢依照你所谓的 Excel 档去补写的。而且按照你们儿盟的说法,事发之前就应该缴交了,根本不是每个月写一次。那这样到底算什么?

034陈社工

我不这么认为。应该说这些资讯是每个月都有被笔记或记录下来的。只是没有在事前缴交完整的报告。这一整份完整的工作处遇纪录,是我在收集到资讯的当下就记录下来的,确实是该月份的内容没有错。我们要把它写在工作纪录里面,是因为我们想要知道整个历程里孩子的各种状况是否有变化,或者他当时的情况如何。所以我们在工作纪录里面呈现这些资讯。

035检察官

在112年10月6号,你确实传送讯息向刘彩萱索取刘童的照片,对吗?

036陈社工

没错。

037检察官

请问刘彩萱有回应吗?

038陈社工

没有。

039检察官

那她后续怎么回复?

040陈社工

她过了几天以后告诉我,之所以没有回复,是因为她的手机送修。

041检察官

所以你根本没有在这个时间点从刘彩萱那边拿到任何照片,是吗?

042陈社工

对。

043检察官

那你工作处遇纪录上怎么没有写「保母因手机送修,未提供」?

044陈社工

我有对照对话纪录,但我是摘要重点部分。我觉得重点是服务过程,而不是她没提供照片。

045检察官

所以你的意思是,只要呈现你有做的事情,结果不重要?

046陈社工

不是。如果她有提供,我就会写「她有提供」。

047检察官

那你在10月传送刘童照片给外婆的时间,是不是直到112年10月24日,才把你9月25号拍到的照片连同10月访视的照片一起传送?

048陈社工

没错。

049检察官

提示侦卷14第14页,这是被告的工作处遇纪录。在10月的工作处遇纪录里,为什么没有记载你于10月24日将9月25日及10月23日的访视照片一并传给外婆?是否因为怕外婆担心,所以没有写入工作纪录?为什么没有记载已传送照片这件事?

050陈社工

这其实是一个很好的问题。我一直以为自己有写,后来才发现原来没有。我必须澄清,我没有要狡辩。我确实有做这件事情,不写反而对我不利,所以我没有理由故意不写。应该是在整理的过程中漏掉了。10月24日,我不只传送照片给外婆,还有打电话跟她说,也有打电话给督导社工。但这些事情都没有被记在10月24日的纪录里,我自己也很困惑,因为这明明是很重要的事情。谢谢检察官提醒,我真的有做这些事,但不知道为什么纪录里漏掉了。

051检察官

可是你说不是事发之后慢慢补写吗?既然都有对话纪录可以参考,为什么还会漏掉?是不是只写了不是重点的东西,反而把重点漏掉?你到底想要掩饰什么?

052陈社工

我觉得这部分可以呈现的是,我知道这是重点,我也有想要写。而且我不是只看对话纪录来写,我也看了自己的笔记。理论上应该有写,但在填写过程中没有呈现出来。我现在也不知道当时为什么会漏掉,但我可以想像当时的情况:我同时在写纪录,也同时在处理外婆的联络和其他个案的事情。那段时间我每天几乎都在跟外婆联络,特别是12月26到27号之间。我的意思是,我同时在写纪录,也同时在处理很多事情。因为当时很混乱,所以现在也很困惑,为什么没有呈现在纪录里。但我没有理由故意不写,只能推测是因为太忙碌而漏掉了。

053检察官

最后我想问你一个问题:历经整个侦审过程后,你还是不知道自己在做什么吗?

054陈社工

我从来不是这个意思。我没有在整个程序中说过「我不知道自己在做什么」。我一直想要说明的是,我是一个出养社工,所以我负担的责任和工作的内容,就是出养社工的工作。我知道这是我的工作,也是我的责任。

055男法官

我跟陈女士确认一下,本件案发当天,是谁通知你刘童送急救的事情?

056陈社工

我可以还原一下当时的状况。我是收到刘彩萱传给我的讯息,然后她也打电话通知我。

057男法官

那请问你过了多久才到医院?基准点是收到通知之后。根据医院的记载,时间应该是过了半个小时到一个小时。你还记得怎么去的吗?是从家里走路过去吗?当时你住在哪里?

058陈社工

当时我住在新龙路,是从住处走路到万芳医院。

059男法官

所以不是你现在的居住地。再确认一下,你说在本案案发之前,就已经和刘彩萱有合作过了,是吗?

060陈社工

对。不好意思,刚刚那个问题我可以补充吗?就是审判长问我过了多久到万芳医院,我刚才回答大概半小时到一小时。但我想补充的是:我收到讯息当下,先知道要联络监护人,所以我先去处理联络的事情。之后刘彩萱才跟我说希望我到医院。因为这件事我不能自己决定,所以我又花了一点时间和督导确认,才到万芳医院。

061男法官

所以你是从新龙路的住处走路到万芳医院。再确认一下,你说在本案之前已经和保母合作过一次,是吗?那一次也是你决定要和保母合作的吗?

062陈社工

不是。保母的安排都不是我决定的,而是由负责保母业务的主管依据当时的状况做安排。有时候我们也会透过开会讨论,哪些孩子需要托育资源,哪些保母有空缺,怎么安排比较合适。

063男法官

所以是开会决定的?你也会在会议中表达意见吗?

064陈社工

我们会说明个案的状况,然后一起讨论。但我没有特别表示希望哪位保母来担任这个孩子的照顾者。

065男法官

所以你不能表达任何意见?

066陈社工

我的意思是,我们会在会议中说明孩子的状况,并讨论什么样的保母比较合适。比如说,这个孩子当时已经一岁多了,可能需要比较多的发育刺激。有些保母比较擅长照顾零到一岁的孩子,有些则适合年纪更大的孩子。所以我才会提到孩子的年龄,来讨论哪种保母比较合适。但我不是指特定的某位保母。

067男法官

所以你不是指周保母?

068陈社工

不是。

069男法官

所以你没有针对本案选哪位保母表示过任何意见,是这样吗?

070陈社工

就是我刚刚提到的,开会时会讨论,但我们讨论的内容都是针对已经列册的保母名单。我不是在名单里面做决定的人,安排保母是主管的业务。

071男法官

当时名单有哪些人?

072陈社工

证据清单里有一页有提到,大概有十个人左右。当时刚好有好几个孩子需要安排,有些年纪比较小,就安排给擅长照顾零到一岁的保母。而刘彩萱有幼儿园工作经验,家里也准备了相关教具,教养理念和对儿童发展的理解都有一定程度的专业,所以大家综合评估后,觉得她适合照顾一岁以上的孩子。

073男法官

大家不约而同的决定,是这个意思吗?

074陈社工

是大家共同讨论的结果。

075男法官

大家也包括你。那是不是因为她家离你家特别近,所以选择刘彩萱作为保母?

076陈社工

不是。距离并不是决定哪位保母合适的因素。

077男法官

那如果保母家有人生病,不能在家里访视,难道不能让她把孩子带到楼下来看一下吗?

078陈社工

不行。访视安排的目的,是希望双方能好好讨论,并且让我能和孩子有互动。我们通常安排一个小时的时间。再加上疫情之后,大家对健康状况更谨慎,如果有人生病就会改期,重新安排。

079男法官

在过往服务的个案里,你是否曾以户外访视代替居家访视?

080陈社工

有。

081男法官

那为什么本案也有在公园进行访视?11月20号、12月20号没有安排访视的原因是什么?

082陈社工

不是因为不安排,而是当时保母提到另一个孩子有健康状况需要处理。加上疫情之后大家对生病更谨慎,所以暂时没有安排,但并不是不安排,只是延后。

083男法官

所以保母有提到小朋友有健康状况,是吗?

084陈社工

她提到的是另一个孩子有状况。但因为她同时照顾两个孩子,所以也会影响到刘童的照顾。

085男法官

那11月户外访视时,保母也是带两个孩子一起下来?

086陈社工

是。

087男法官

不好意思,刚才检察官问你有关处遇纪录的过程,你说有 Excel 档,也有文字档案,还有纸本笔记。我跟你确认一下,你的工作底稿是有 Excel 档,还有一些纸本笔记吗?还是只有电脑档案?

088陈社工

纸本的我现在有点记不清楚。有时候当下会写在手边的笔记,但后来可能没有储存。不过我所有的资料在113年12月时都被收走了〔旁听笔记原载日期,仍待官方笔录核对〕,所以都在那里面。

089男法官

再请教一下,最后决定要帮小朋友做游戏治疗,这是谁提出的建议?

090陈社工

这是我和督导江怡韵讨论孩子的状况后,他再去和主管叶亭希讨论的。

091男法官

刚才检察官提示的对话纪录里,有你和一个叫谢凯婷的人。谢凯婷是谁?

092陈社工

她是同事。

093男法官

她现在还在吗?

094陈社工

我不太确定,应该还在,但我不清楚目前人力的状况。

095男法官

依照检察官提示的简讯,看起来你有询问过有关磨牙的状况,并且谢凯婷女士有去问一位叫宜静的人。宜静是谁?

096陈社工

她是一位咨商师,不是我们机构的,是外面的咨商所。但她曾经服务过我们其他的小朋友,所以谢督导才去询问她。简讯里有提到,如果有空要和我电话联络,她也有一些意见。

097男法官

那后来有通电话吗?她怎么说?

098陈社工

细节我已经有点记不清楚了。但大概是和我讨论这些状况确实有点特别,这位咨商师很愿意帮忙。不过咨商的安排需要照顾者的协助,所以她和我讨论了可能的安排方式。

099男法官

游戏治疗也需要照顾者的协助,不是吗?那为什么后续就没有安排?

100陈社工

我原本准备好这些资讯要和刘彩萱讨论,但还没有来得及和她谈。

101男法官

谢督导后来和你通电话时,具体讲了什么内容?

102陈社工

我记得她大概是说大家需要一起合作,细节我不太清楚。

103男法官

那我换个问题。在刘彩萱照顾的期间,主要是9月1号到12月24号,你刚刚提到你收案的服务案件大概有十来件。除了这些公务以外,在这三个多月里,你自己的私事有没有影响到工作?

104陈社工

我的私事并不会影响工作。我会依照工作的节奏做安排。

105男法官

依照你的行事历,9月请了4天假,10月请了2天,11月请了4天。看起来这三个月请假的频率比较高。尤其有一周请了一整个礼拜。这是什么情况?

106陈社工

我想法官主要是想知道是否有特别的情况影响工作。我请假的原因有时是回诊,有时是身体不适需要休息,也有一些私人行程。但这些都在合理范围内,不会影响工作完成。我后来意识到,如果要长久做这份工作,就需要照顾好自己。

107男法官

那一周的假是休息吗?

108陈社工

那一周我确实是出去玩,去日本旅行。

109男法官

休假大家都会有,我觉得不需要过于严厉。法官只是想知道真实情况。

110陈社工

所以我诚实说明。

111男法官

在11月的行事历里,11号和25号有写「婚礼」。这是你的婚礼吗?

112陈社工

不是,是朋友的婚礼,分别是两个不同朋友的婚礼。

113男法官

行事历上还有一些地点和名字缩写,是你当时服务的对象吗?

114陈社工

是的。从行事历看起来,9月大概有12个人,10月也是十来个,平均三个月都是十来件。

115男法官

在这些服务对象里,有哪些人你有写宝宝成长日志?

116陈社工

我可以直接回答。我的个案的宝宝成长纪录都是写在工作处遇纪录里面,所以都有写。除非孩子到了要媒合养家庭的阶段,才会把成长日志的格式呈现给养家庭,让他们做后续准备。

117男法官

在你的笔记里面发现有一些夹带的档案,其中有一位叫「丸子」的服务对象。我看到在「丸子」的纪录里,有一些宝宝成长日志,内容包括出生状况、饮食、排便、睡眠、身心发展,以及相关备注,写得算是相当完整。为什么其他孩子没有这样的成长日志?请先确认一下,这是你写的吗?

118陈社工

是的,这是我写的。

119男法官

那为什么「丸子」有写,刘童却没有?是不是像你之前所说的,只有在要媒合到收养家庭的时候,才会写一份比较完整的宝宝成长日志?在还没有媒合的情况下,就用处遇纪录来记载?另外,你现在是留职停薪的状况,从什么时候开始?是不是在接受检察官讯问和搜寻后不久就留职停薪?留职停薪之后,你还有和儿盟接触吗?

120陈社工

因为那一年我没有评鉴,但手上还有一些个案资料需要完成,所以我持续有接触,把未完成的纪录写完。

121男法官

在案子发生之前,你会觉得自己是刘童的主责社工吗?

122陈社工

不会。

123男法官

在你的笔记本里,编号七和编号八的部分,有看到「主责」字样。这是指你自己是刘童的主责社工吗?

124陈社工

不是。这是我和树莺社福中心的社工讨论个案状况时,他们在「主责」后面写了「预计113年2到3月结案」。这是指树莺社福中心的结案时间,不是我的。

125男法官

那编号八的部分呢?

126陈社工

我在那里写了名字和「主责」,是指我要和树莺社福中心的社工联络。隔壁页也有写到督导的回复,关于保母安排和补助的事宜。所以这里的「主责」都是指社福中心的社工。

127男法官

所以你的意思是,只要在你的笔记本里出现「主责」两字,在刘童的案件里都是指社福中心的社工,而不是你自己?

128陈社工

对。我不会写自己是主责。所有的「主责」都是指社福中心、社会局、社会处或家防中心的社工。

129男法官

即便如此,不管你是不是主责社工,依照你刚刚的回答,你对刘童的部分,仍然需要观察他的健康和发展状况,并建立关系。这部分是你的责任范围,对吧?

130陈社工

对。我的介入角度就是要了解孩子的健康与发展,并找到合适的照顾者,进行媒合。

最后言词辩论与最后陈述

她说「被保母欺骗、已尽力」;13名证人与检方如何逐项检验

论告纪录|说话者标签待官方资料核对
检方的核心不是「职称」,而是谁实际掌握资讯与介入工具
01实质角色展开/收合
实质角色

论告主张,辩方以「非主责、属外部安置、遭保母欺瞒、未违内规」答辩;但争点应是谁能持续掌握儿童身心状况、联系照顾者并采取预防行动。

02唯一或主要资讯节点展开/收合
唯一或主要资讯节点

论告援引黄圣心、林心慈、黄玲芳、施盈如等证述,主张其他单位缺少照顾者联络方式或完整背景,而刘彩萱遇事主要联系陈尚洁;因此她是可交叉串联资讯的重要节点。

03无预警访视与升级展开/收合
无预警访视与升级

论告援引粘羽涵对无预警访视、拒访升级及真实照顾状况的说明,主张在伤势与延期累积时,未使用增加访视、跨单位查核或通报等工具。

04纪录与案后补写展开/收合
纪录与案后补写

论告援引李芳玲、江怡韵、叶亭希、叶诗宇等证述,质疑案发前是否已有完整纪录,并指案后反复补充、修改。

05114日与偏信单一来源展开/收合
114日与偏信单一来源

论告主张孩子托育114日间,外伤、掉牙、消瘦与医疗警讯逐步累积,陈尚洁仍偏信刘彩萱对前保母、皮肤炎或孩子自身行为的解释,没有完成必要查证。

06量刑请求展开/收合
量刑请求

检方以未和解、未道歉、持续归责他人及犯后态度等理由请求从重量刑。

01
工作、信仰与使命

她先向法官、检察官、在庭者及关心案件的人表示:第一线社工如同医事、警消,面对沉重生命与困难工作;她有时觉得社工像在承担超出一人能力的工作,并把社工视为信仰所托付的使命。

重点:「我一直以来都非常尽心尽力。」
02
悲剧、愤怒与事后检视

她说自己无法接受悲剧,也感到愤怒;理解外界事后会问「为什么当时没有多做」,她也长期自问若采取不同作为能否改变结果。她以高风险医疗工作的不幸结果比喻,主张一般人未必了解专业评估的细节。

争点:不可只用结果倒推过失,但也不能因此跳过当时已存在的具体警讯。
03
正向因子与风险因子

她说访视需同时评估许多面向;虽见一至数项风险,照顾者也呈现无通报史、无药物或精神问题、主动分享资讯、反对体罚、熟悉儿童发展、主动就医等多项正向因子。

重点:她认为当时相信照顾者,是放在多因子评估脉络下的判断。
04
合作而非监督

她把自己定位为与合作单位讨论孩子状况、共同协助孩子,而非监督保母;主张本案是照顾者刻意欺瞒,而自己始终认真工作。

重点:「不是监督保母的角色。」
05
六年收出养工作

她回顾因信仰与助人使命选择社工,毕业后投入收出养;她说现实并非童话,孩子与社工都会在分离及出养历程中受伤,自己希望在短暂陪伴中协助孩子面对未来。

她并以制作客制生命故事书等工作为例,表示下班后仍会惦记孩子,对剀剀也抱持相同认真态度。

06
对剀剀说的话

她说两年后仍难以接受孩子离世,也难以观看照片与影片;原以为孩子被照顾、被爱、仍会对她微笑,后来才知道孩子持续受伤。她回忆孩子聪明、喜欢探索、玩懂玩具后会腼腆微笑,对有人伤害孩子感到痛苦与愤怒。

她表示时间无法倒转,只能相信孩子已在没有病痛的地方,把孩子交托给耶稣照顾。

07
对外婆说的话

她承认外婆承受更大悲痛,表示自己在服务过程从未有意欺骗,对结果深感遗憾,并相信外婆从接触中知道她是真心工作。

重点:「我真的没有骗妳。」
08
案后生活、恐惧与「相信错的人」

她说案发后生活停摆,反复梦到警局、开庭、媒体追逐或人身威胁,感到沮丧与害怕;形容自己愚笨,因为相信了不该相信的人,也认为侦查过程中曾受误导。

重点:最后陈述把案件核心放在「遭欺骗」,而非承认未完成查证。
09
对检警侦查方式的指控

她主张检察官以其他人的说法及她认为没有依据的问题误导她,警方也曾让她以为配合即可厘清;她并指称侦查资讯外流、搜索及羁押与其配合程度不相称。

界线:这些是被告在最后陈述中的单方指控,现有旁听笔记本身不能证明检警确有违法或不当。
10
上铐、媒体与被公开示众的感受

她说警方曾表示必须从正门离开供媒体拍摄,后来上铐带出;她感到自己被公开展示,也因羁押与手铐而害怕若不照侦查方向陈述,就会失去自由。

重点:这是她对执法过程的主观经验与指控,不是本页已查证的客观事实。
11
否认外界流传的说法

她否认「完全没有访视」、纪录全靠转述、收受回扣、包庇或事前认识刘彩萱等说法,认为大量错误资讯使她承受社会指责。

争点:否认不实传言,与法院仍可检验已完成的访视品质、查证及纪录,是两个不同问题。
12
认罪建议与维持无罪答辩

她说曾被告知自己还年轻、人生很长,若认罪可能获较轻或缓刑处分;她曾思考是否简化程序,但因认为指控不实,不能承认未做的事。她并认为检方因不满其答复而以犯后态度不佳请求重刑。

13
接受公开程序的结果

最后她说,希望未来没有人遭遇相同处境;她要说明自己的工作与所认为的真相,若由公平、公开、正当程序处理,会接受结果,并将结果交托信仰。

2/26 HEARING NOTES2/26 最终辩论与最后陈述|纪录校正旁听纪录检方论告、被告最后陈述、审判长收尾
001纪录说明

以下依使用者提供的2/26旁听笔记与旁听笔记校正。

002告诉代理人(男)

检方已经针对本案被告所构成的起诉法条、应有的法律适用与认定,向庭上详细说明;辩方这一边也基于律师辩护的立场,提出了一些主张。我们要再次向庭上强调:被告虽然提出了非主责社工、没有进入政府安置体系、被保母刘彩萱欺骗,以及工作处遇纪录完成时间、没有违反内规等主张,企图混淆审判的判断及大众视听,借此推诿卸责。然而,从本案审理中多位证人的证词可以听得出来,社工体系虽然庞大,相关法规与责任并非如辩方所述可以回避。

003告诉代理人(男)

本案关键其实不在于用词是否精准,而在于:实际负责联系安置、追踪被害刘童身心状况,并避免其遭受不当对待甚至儿虐,因而承担善良管理人注意义务与重责的人究竟是谁?换言之,谁在本案中最能有效阻止悲剧发生?谁是具有实际影响力与支配能力的人?以下分点说明。

004告诉代理人(男)

第一,从制度面来看。证人徐佩华(卫生福利部相关人员)到庭证称,若由收出养媒合服务业者自行安置,通常由业者自己的社工负责后续追踪,不会另行指派社工;收出养媒合的准备工作也包含掌握受安置儿童的身心健康状况。证人丁雁琪(天主教福利会执行长)到庭证称,目前全国民间收出养媒合服务业者共有八家,其中六家设有自己的安置机构。以天主教福利会为例,后续照顾情形由实际安置照顾者负责追踪。

005告诉代理人(男)

从这边我们可以知道,儿福联盟虽然没有自己的安置机构,他一样承办家外安置需求、收养童的业务。对于这个遴选配合的居家托育保母,他自然负有监督之责,而且应该是由儿福联盟承办的社工,也就是被告,来负责本案刘童后续的追踪监督,确保他受照顾的情形,保障其安全与身心完整,避免遭受到托育人员的不当对待或儿虐,否则无异于架空法律保护受安置儿童身心健康跟人身安全的本质。

006告诉代理人(男)

第二点,我们希望从执行面来讨论。证人黄圣心,也就是万芳医院急诊室医师证称:除了被告之外,连同保母在内,没有人可以联络到刘童的家属。证人林心慈,也就是台北市文山区居家托育中心的访视辅导员到庭证称,他也没有被告的联络方式。本案是保母自行联系儿福联盟派案,出事的时候保母也只有联络被告,没有主动联络居家托育中心。掌握最完整资讯的人是被告。

007告诉代理人(男)

证人黄铃芳,也就是台北市文山居家托育中心的督导到庭证称:在刘童的托育期间,被告从来没有向居家中心询问保母的照顾质量或托育情形;保母刘彩萱也没有像居家中心反应过刘童有任何的健康异状。刘童出事送医的时候,刘彩萱也只有联络了被告,没有联络居家中心。

008告诉代理人(男)

再来,证人粘羽涵就是台北市社会局的妇幼科科长到庭,证称中央开过非常多次会,台北市「不约访这个原则优于法规之上,我们要做的事情不一定要有法律上的依据;不约访可以更知道受托照顾的真实情况」。由此可知,被告身为儿福联盟负责刘童案的社工,他是掌握最完整的资讯之人。其他人如果没有透过被告,难以横向联络;被告是儿童与社会安全网之间唯一的连结,而且也只有透过是否预约访视,他才能够洞悉刘童受照顾的情形,避免实际照顾者的不当对待,善尽实质监督跟保护的功能。

009告诉代理人(男)

最后,从本案实际分工来看。证人施盈如(案发时任新北市社会局社福中心社工)到庭证称,刘童案自始至终未进入政府安置体系,因此没有主责社工的概念;该社工没有保母资料与联络方式,并曾与被告讨论分工:由被告追踪刘童受照顾情形与身心状况,该社工则负责脆弱家庭,也就是刘童原生家庭部分。当时被告没有任何异议,所以本案中被告是最具可及性、最可能介入的人。

010告诉代理人(男)

由此可知,被告他不仅是刘童跟社会安全网中间的唯一连结,也是刘童遭到保母长期虐待的时候,刘童的唯一救命稻草,是最具可行性的关键角色,负有注意义务,也具有保证人地位。刚才辩护人有提到说本案,保证人地位应该是放在主要监护人刘彩萱身上,但是本案刘彩萱就是刘童的加害人,问我们要如何苛责一个故意的加害人,要同时对被害人避免遭受侵害有一个注意义务跟防免责任呢?这个东西是逻辑上的谬误,也是缘木求鱼。

011告诉代理人(男)

那最后,我们要强调不约访制度,在保母案当中,我们可以看到刘童被刘彩萱罚站,然后脱光衣服捆绑身体、喂食厨余这些事情,如果透过不约访制度哪怕任何一次访视,或许能够及时察觉,或许能够让刘彩萱心里有一个遏阻的效果,不要再有类似可能会被不约访察觉的施暴恶行,但是被告并没有。此外,就伪造文书的部分,证人李芳玲(在案发当时是儿福联盟北区社工处的主任)以及江怡韵(儿福联盟的收出养督导)都到庭,证称事发前没有人看过被告的工作纪录,也没有人看过被告的私人笔记资料,而且被告反复修正已提出的工作纪录,不符合工作场景,所以被告的这些抗辩不足相信。更何况证人黄圣心(万芳医院的急诊室医师)到庭证称被告确实对于医护人员谎报照顾者资讯,也向家属说明错误死因,所以这些都无碍本案业务登载不实的罪责认定。

012告诉代理人(男)

那最后,被告身为安置刘童的主要负责社工,也是掌握本案最完整横向联络资讯之人,也是最具可及性的关键角色。她不仅是刘童与社会安全网之间的唯一连结,也是刘童遭到保母长期虐待时,刘童的唯一救命稻草。她具有保证人地位,却疏未随时追踪被害刘童受托照顾的情况,而且背离了不约访制度中,即时察觉并防止受安置者遭受不当对待或儿虐的制度功能,完全架空了访视制度存在的实质监督功能。

013告诉代理人(男)

甚至因为个人的偏误,她讨厌年长强势的周月,她偏好谄媚讨好的刘彩萱,以及个人对社工职业长期的倦怠与当时私人活动安排的影响,为了便宜行事,她不仅没有依照规定定期填写刘童的成长纪录表,又对实际照顾的保母刘彩萱赋予无限的包容,口口声声只要仰赖刘彩萱的真诚态度跟良心告知,完全不予检验或质疑,甚至刻意对一切视而不见。我们只能说她不愿意提高访视频率,拒绝通报儿虐,导致刘童长达114天没有得到及时的救援,丧失宝贵的生命。

014告诉代理人(男)

所以本案当中被告确实有应注意而未注意的过失证明,而且事后呢?她又企图卸责,向医护人员谎报照顾者资讯,向家属说明不实的死因,甚至与儿福联盟的成员来商讨怎么样补填修改当时没有依规定完成的工作纪录来填载不实的内容,事后向侦查机关提出相关资料,企图推卸自身责任。故本案事证明确。

015告诉代理人(男)

那么最后在刑度的部分,本案因为被告的过失,造成一条宝贵的生命死亡,她不仅造成被害人家属巨大的精神痛苦,也引发社会舆论的讨论跟批判,而且令其他无数认真、负责的基层社工一同揹负恶名。但被告经过本案审理,至今依旧否认犯罪事实,狡辩;案发之后甚至有业务登载不实,而且误导侦查方向的作为。被告到今天还不知道自己到底做错了什么,而且拒绝民事赔偿,至今没有跟被害人家属真诚的道歉,没有获得家属的原谅,所以犯后态度恶劣。告诉人一方建请从重量刑以儆效尤,谢谢。

016检察官

被告作为刘童出养阶段转换照顾者,最重要的陪伴者,也是刘童〔纪录此处听辨不清〕。在刘童受长达四个月的凌虐期间,被告却忽略刘童持续发生且日益严重的异状,多次出现外伤、连续掉牙等虐待表征。被告以自身作为社工专业判断,毫无合理根据,却未以专业方法评估刘童的身心状况,对于刘彩萱归咎先前照顾者或刘童自身的说法,照单全收,使刘童完全属于求助无援的孤立状态,使刘彩萱对于刘童的虐待更因此有恃无恐,变本加厉,导致刘童幼小的生命在极为痛苦的情况下死亡。

017检察官

违反义务的程度甚高,且于案发之后,就工作处遇纪录为不实的记载,企图去掩饰、故意拖延传送照片的方式,淡化伤势严重性的行为,也在淡化自身未能及时察觉刘童遭虐待的过失,且造成被害人家属难以弥补的伤痛。犯罪行为的恶性与对身体之危害,非微且重大。被告案发后,不断推诿责任给其他单位,始终否认犯行,甚至提出完全归责他人的不合理说法。但在儿福联盟自己透过合作托育家庭制度提供形同家外安置服务的现况之下,被告完全卸责的态度就合理吗?且被告未与告诉人达成和解,足认被告犯后态度实属不佳。请合议庭考虑上情,请求从重量刑。

018审判长

刑事辩论部分先由律师陈述。陈女士是否同意律师的意见?还有没有其他想说的?依刑事诉讼法规定,法院应给予被告最后陈述的机会,请问是否要陈述?

019陈社工

在这里有一些话想要跟法官,还有跟检察官或是在庭的人,还有跟所有关心这个案子的人,我知道当一名社工,他面对很多沉重的生命,就像其他在一线服务人群的这些工作人员,像是医事人员、警消人员,这些工作其实都是很困难的,然后有些时候我也觉得自己好像是在做神的工作,这些工作并不是一个人能够完全做到的。然后我一直以来都是非常尽心、尽力的在做我这份社工的工作,因为对我来说,它不只是一份工作,这也是我在信仰上面,我觉得上帝托付给我的使命。

020陈社工

那今天发生了这样子的悲剧,我知道大家都不能接受这个事情,我自己也对于发生这件事情感到非常的愤怒。我知道大家事后一定很困惑,说为什么社工当初这样做、为什么社工当初那样做?事后看来这些都很明显,不是吗?我其实也会常常这样问我自己,就是我会自我怀疑,说当初如果我做了什么是不是就会怎么样?我很长一段时间都是这样子询问我自己的,但是经过这个历程,我也沉淀,我也思考,我觉得这就好比说,如果一个医生或是医护人员,他们在手术房,他们要处理这些状况,他势必是有一些风险的,当然我们希望这些结果都顺利,但是有时候就是会遇到一些不如人意的状况,那家属一定也会责怪,说这不是应该要怎么样、怎么怎么会没有做到呢?或者是说在这个法律的体制下面,有一些网路上的人就会说为什么这个要这样看,这样子不合理,这样不对。但是事实上,这些所有的状况都有很多的专业,还有很多的细节是一般人不会知道的。

021陈社工

刚刚针对社工的工作有很多的讨论,那我想说明的是,我们在做这个访视的时候,其实我们评估很多的面向。当然当小朋友可能有一些状况的时候,我会注意到它有一两项、两三项的风险,但是另外在这个案子当中,保母当时所伪装、所呈现的是有很多正向的因子。就是这些因素呈现说他是个正向的照顾者,例如说他过往并没有被通报的纪录,他也没有药物滥用或者是精神情绪相关的纪录,然后他会常常主动的分享小孩的资讯,他会表达对小孩的关心,他也不认同体罚,然后他也有一些儿童发展的专业资讯,他会使用一些专有的名词来讨论小孩的状况,然后当小孩有医疗的需求的时候,他也会主动的告知,然后带小孩去就医等等等等的内容。虽然这些都是我工作当中评估的内容,但是一般人并不会知道。

022陈社工

我提到的就是我是个合作的社工,我们跟这个合作单位,我不是在监督他的那个角色。就像我去育幼院我不会去看说这个保育员是在虐待小孩,或者是这个社工是不是在骗我。基本上我们这个合作的关系,我们在沟通的时候,就是共同讨论孩子的状况,看后续可以怎么样一起合作,让孩子更好。但是今天这个状况是,他刻意的欺瞒了所有的人,而我其实一直以来都是很认真在面对这个社工的工作。

023陈社工

当初会选择走上这条路,也是因为我个人的信仰。我觉得一个好命的孩子应该付出得更多,让我的好命能够更有意义,我也希望能够把从神而来的爱,能够分享给更多的人。所以在我大学的时候,我没有选择念台大法律系,我念了台大社工系,我想要用社工的这个角色,对社会进行一些贡献。然后我一直以来都是非常认真在做这个工作的。

024陈社工

当中看到了关于收出养的纪录片,我当时看到我觉得这个服务很美,因为它是在帮助有需要的孩子找到一个永远的家,我心里想说这不是一件很美好的事情吗?所以在毕业以后,我就从事了收出养的工作,我抱著这样的美好憧憬进到这个领域,然后我发现现实事实上并不是童话故事,他并不是我帮一个人找到一个收养家庭这么简单的事情。我越工作越发现收出养社工这个工作其实非常困难,当中有这些被出养的孩子有非常多的辛苦,他们需要和他们熟悉的照顾者分开,他们需要常常担心说我有没有被喜欢、我有没有被想要,当他进到受养家庭的时候,他好希望自己可以表现好,可以被新的父母喜爱,但是同时又会觉得说如果我做了一些不符合期待的事情,那个爸爸妈妈还会要我吗?在这个收养的历程当中,有些时候他们已经媒合了、已经进到受养家庭了,但是就是发生了一些程序上的问题,可能因为受养父母没有准备好,或者是遇到了一些困难,他们觉得没有办法度过,所以这个程序就被终止了。那孩子的心就在一次受伤,这些陪伴他们的社工心也跟著一起受伤,而我们是要陪伴他们度过这个历程的人。

025陈社工

及至他已经被收养了,他长大了,他也会需要面对说为什么我是被出养的、我是谁、我的身分认同,这些都是在收养过程当中会需要面对的课题,他并不是在完成收养登记就结束,他是收养的一个开始,是一生的事情。身为一个出养社工,我很希望在我可以短暂陪伴他的这个历程当中,尽可能帮助他,准备好让他面对往后的这个过程可以稍微顺利。

026陈社工

在我服务的近六年收出养社工人生当中,我所服务的每一个孩子,他们都被我放在心上。我常常想到他们,很多时候下班了、离开工作场所了,但我还是会想到这些孩子,有些时候想到他们,他们经历了一些辛苦的状况,我会很为他们担心,我会想说我是不是可以做些什么帮助到他们,例如帮他们准备客制化的生命小书,帮助他们用孩子可以理解的方式,知道他们自己是谁、他们从哪里来、他们要去哪里,让他们这个历程可以比较安心,而且也知道他们在这个过程当中是被祝福的。之前有很多个案,他们是被送到国外,我会帮他们准备跟台湾有关的纪念品,让他们知道他们是从台湾去的。诸如此类很多很多的细节,我都是不断地精进我的工作,希望可以提供更好的服务。对于本案的刘童我其实也是用一样认真的态度在服务。

027陈社工

在此我有一些话想要对刘童说,请容许我称呼他的小名:亲爱的剀剀,你离开我了,已经有两年多的时间了,但我到现在其实都还是很难接受。面对这些事实,我也很难再看你的照片、妳的影片,对我来说太痛苦,因为我知道在这些照片影片当中你还活著,但你已经不在了。我一直问我自己说妳不是还好好的被照顾吗?你不是好好的被爱著吗?你不是还在对我笑吗?但是我后来发现这些都不是事实,你真的受到很大很大的伤害,然而社工阿姨都不知道。〔旁听笔记此处原载「你好像会哭耶」,语意待核〕

028陈社工

在阿姨的心中,你真的是一个很可爱、很聪明的孩子。玩玩具的时候,我看到你很快就发现了这个玩具怎么玩,你很聪明、观察力很好,然后你自己成功发现的时候,就会露出腼腆的笑容,你也很喜欢探索、很喜欢去发现这些事情。在我心目中,你就是这样一个美好的孩子,但是我不知道为什么有人会对一个孩子做这么可恶的事情,也不知道你遭遇到了这么多痛苦,而现在我知道的时候,我没有办法做任何事情去倒转时间,这让我非常非常痛苦以及悲伤。我只能知道说妳现在一定是在一个没有病痛没有伤害的地方,可以开心地做一个健康的孩子,我只能把你交托给耶稣照顾妳。

029陈社工

我有一些话想要对家属说,我想要对外婆说一些话,颜小姐,今天我坐在这里,我们再次面对这个问题,我觉得要说不受伤是骗人的,但是我相信妳一定会有更多的痛苦及悲伤。在整个案件当中,真的有太多假的讯息传来,这些都是假的,都不是真实的。在我服务的过程当中,我都是非常认真,我从来从来从来都没有要骗妳,在人和神的面前,我都是非常认真的在做这份工作。今天发生这样的事情,都是我们不希望遇见的,我们当初让孩子走这个流程,就是希望可以帮他找一个永远的家,我都不希望遇到这样的结果。对于这样的结果,我真的非常遗憾,但是我还是想要告诉妳说我真的没有骗妳,我相信妳在这个过程当中有跟我接触,妳是知道的,我是抱持著这样对社工的态度,我的真心在进行服务的。

030陈社工

但遇到了这样的案件,其实我的人生、我的生活在过去两年都是停摆的,我也受到了非常非常多的关注。我可以很诚实地说,我其实常常做恶梦,我会梦到我在警察局、我在开庭、我被记者追杀,然后我会梦到路上有人看到我,然后他想要威胁我。这个过程当中,我其实非常沮丧,我也不断怀疑自己。我真心觉得我是世界上最笨的人,因为我好像在过程当中相信了很多不应该相信的人。上一次开庭的时候有被问到说我是不是一个很容易相信的人,我那个时候回答说对,我觉得好像是,因为我在这个案子当中真的是相信了很多欺骗我的人,包含大家都知道的这个刘保母,他说了非常多的话,做了非常多恶劣的事情。

031陈社工

但在那之后,我也觉得我被检察官欺骗,因为他拿了很多我认为不实的内容来询问我,这个过程当中,我常常不知道该怎么回答,因为这些内容都毫无根据,然后他还会跟我说别人指控我说了什么做了什么,后来经过律师看了这些内容发现根本就不是这样。到后来我也觉得我被警察欺骗,因为在3月12号,也就是我上课的前一天就有人到我家来按门铃,然后我的手机也有记者打电话给我,然后我就很困惑说为什么他们都知道我的资讯。3月12号他们要来搜索、要让我去开庭的时候就说要拘提我,因为我不配合到庭,但事实上我其实一直都是配合这个程序,我也一直觉得我是在协助这个程序的。

032陈社工

当天大家都知道发生的事情,但是在这个过程当中,我和警察要从警局离开的时候,警察就跟我说我必须要走正门离开,不可以从车道跟他们一起默默地离开。他给我一个理由,说记者都在外面等了一整天,需要让他们有个交代,只要让他们拍个背影,很快就结束了。当时他这样跟我说,我就想,警察是人民的警察,他不会骗我、也不会害我吧,所以我相信了他。结果快到门口时,警察说要帮我上手铐;我心想,先前并没有提到这件事。但他接著说:「因为是拘提,所以都要上手铐。」〔旁听笔记原载「聚集」,依语境校为「拘提」,仍待官方笔录核对〕在那个当下,我其实不知道该怎么办,因为我身边已经没有其他人;而且如果我不配合,我觉得他更有理由替我上手铐,所以我只好配合。我一路非常配合地跟著他走,然后看到记者朋友们替我准备了「星光大道」。我不知道自己是怎么走完那条路的;我觉得那条路好漫长,仿佛被游街示众,也不知道未来的人生该怎么办。

033陈社工

但是经过了这些历程,我的苦难还没有结束。我当天到收押时,身边没有任何一个人,我不知道该怎么办,甚至不知道时间是什么,我只能在那里一直等待。然后我终于等到我要开庭的时候,我出了收押所就被套上了手铐,然后再去开庭。一整个漫长的开庭过程中,我都被戴著手铐。上次问到我说有没有觉得我被威胁,我就觉得我有,因为在那个当下我真的非常害怕,我就不知道该怎么办,我觉得我的生命跟我的自由都受到了威胁,好像如果我不照著对方希望的方向走,我可能就被抓起来。

034陈社工

然后在这件事情之后,就有很多不实的讯息,例如我根本就没有去访视,或者是我只是听别人说的,我就把它记在我的访视纪录当中。但是后来根据所有的资讯都显示,我并没有做这些事情,我也没有收受回馈,我也没有包庇刘保母,我也不认识她,我根本没有理由包庇她,我也没有理由要包庇他。但是因为这件事情已经发生了,我知道大家对于这件事情都非常愤怒,当我做任何的解释的时候,好像都觉得是在狡辩,然后都会有新的对我的指控,那些不实的指控不断地出现。

035陈社工

后来检察官也有透过别人转达跟我说,他觉得我的人生还很长,我很年轻,如果我认罪,他就会想办法帮我减轻,或者是缓刑,意思就是告诉我说如果我认罪,这个程序就会变得比较轻松。有人跟我说配合检察官这样子的方向,以免对我不利。我也有想过是不是这样子其实大事化小、小事化了,我就可以轻松地带过去。可是如果指控内容都是不实的,我真的没有做,我不能为了要方便或者是比较轻松,就去承认一些我根本没有做过的事情。我知道如果我跟他的方向不一样,势必会遭受到很多人的不谅解,会觉得我死不认错,会觉得我态度不佳,但是我觉得事实是什么就是什么。

036陈社工

果然检察官对我的回答很不满意,他就起诉我,然后觉得我态度不佳,要从重量刑。但是我在这里还是想要跟大家说明,我的律师很尽力地帮我说明,我自己也在这里要说明,这就是我工作的内容,还有事实的真相。我今天在这里说的这些内容都是为我自己说的,我希望以后再也没有任何的社工,或者是任何的人遭遇到跟我一样的事情。如果要处理这件事,我也希望是透过公正、公开、程序正当的程序来进行。如果是这样子的话,那结果我会坦然接受,我也把这件事情的结果交到我的信仰手中。

037审判长

那法官这边谕知本案辩论终结。考虑到本案案情繁杂,本院将于民国115年4月16日(星期四)上午9时29分宣判,全案判决会寄给本案的当事人。本日程序到此为止,我们休庭,谢谢各位。

01
徐珮华|制度义务

收出养是许可业务;即使旧制容许机构自行安排照顾,机构仍须追踪孩子身心状况并留下适时、客观纪录。「不是居托访视员」不能回答追踪是否完成。

02
施盈如|警讯与分工

她证称10月通话已对自伤、脏话与额头伤说法表达疑虑,并形成陈尚洁追踪孩子、自己追踪家庭的实际分工;辩方则争执缺少书面依据。

03
丁雁琪|主责不是免责标签

「主责社工」是实务合作语汇,须放回机构模式与个案分工判断。她的证词支持不能只靠职称决定全部责任,也不能只靠职称排除实际义务。

04
黄圣心|急诊客观状况

急诊团队未见支持「溢奶」的迹象;孩子明显消瘦、有特殊部位伤势,磨牙不可能造成牙齿脱落。这使「医疗端未发现异样」的概括说法不能成立。

05
李芳玲|纪录与督导

她承认一晚掉三颗牙不正常,案发时工作处遇纪录尚未完成,案后群组并出现补齐纪录的讨论。这不当然证明伪造,却显示督导能否即时看见完整风险资料是关键。

06
江怡韵|资讯没有完整上行

她证称案发前未看过完整工作笔记或对话,事后从警方或新增照片才感到孩子判若两人。若主管只收到筛选后的口头摘要,「有回报督导」仍不等于完成风险校正。

07
白丽芳|制度缺口仍须个案化

她主张儿盟无公权力、法定保母管理在居托中心,伤势与通报宜有医疗或更明确证据支持。这支持制度责任不能全压一人,但未回答儿盟能否查证、加密访视或停止合作。

08
叶亭希|案后补录与照片

她证称案发前未主动查看工作纪录,2024年1月纪录仍在撰写,另说明照片寄出后删除的流程。证词凸显即时可供督导与跨单位使用的纪录是否存在。

09
叶诗宇|案后重建

她说明案后交接、Excel与大事记,且12月29日仍在索取对话截图与访视纪录。后来完成的重建资料不能倒推成案发前已形成完整风险图像。

10
林心慈|居托访视也有缺口

她承认首次访视日期纪录有修改,未看见额头瘀伤、未查到宝宝日志,背景主要由保母转述。这证明居托端也可能失灵,但一个环节失灵不会自动免除另一掌握更多资讯者的查证责任。

11
黄玲芳|资讯断裂

中心长期以为首次访视是9月26日,且对出养童背景几乎不知情。这支持社安网确有断裂,也反向显示掌握完整背景者是否主动传递警讯至关重要。

12
粘羽涵|可用的升级工具

她说明无预警访视与拒访升级机制,并提示11月19至20日照片。若访视一再延期,争点是有无启用升级、跨单位请求或其他查核工具。

13
蔡函妤|牙科不是免责线

她证称磨牙不足以解释三颗乳牙脱落,曾建议转大医院;单次牙科接触不能与长期个案管理相比。牙医当时未判定儿虐,不等于后续转诊、结果确认与累积风险查证已完成。

检
检方认定/主张|为什么会被骗

检方不争执保母欺骗,而主张过失核心正是:在异常持续恶化时,为何仍偏信单一照顾者,没有增加不定期访视、查证医疗、串联资讯或通报。这是控方论告,不能标成法院已认定。

院
一审法院|尚未定谳的回答

法院其后认定陈尚洁具资讯与介入能力,能注意而未注意,消极不作为与死亡有相当因果关系;但伪造文书部分无罪。两部分均须依上诉结果更新。

DEFENDANT STATEMENT × OBJECTIVE EVIDENCE

她在法庭上怎么说?证据又怎么回答?

陈尚洁在本案是被告,不是证人。以下把她的当庭陈述与最后陈述,依「同期纪录、其他证人/文件、一审法院判断」四栏勾稽;右栏均是一审、尚未定谳的判断。

问题不是她有没有看见,而是看见以后做了什么?
01

保母曾呈现正向、配合与求助讯号

被告陈述摘要

她说当时接收到的资讯不只伤势,也包含保母主动回报、就医、询问照顾方法等正向讯号,因此没有立即朝儿虐方向判断。

同期警讯

同一照顾期间仍接续出现额头瘀伤、消瘦、发烧、掉牙、头发稀疏、安静无精神及异常行为解释,不能只挑选「配合」讯号。

可交叉查证

前保母、家属、医疗纪录、照片、对话及居托访视,本可用来验证保母说法是否一致;公开资料看不出形成完整交叉验证。

一审判断

法院认为她掌握孩子完整生长轨迹与资讯优势,不能因部分正向讯号,就忽略持续累积且彼此相关的危险征候。

02

收出养社工不负责评估另一单位的保母能力

角色理解

她把自己的工作界定为从出养角度了解健康、发展与受照顾状况,而非取代居托中心评估保母资格或托育能力。

实际工作

儿盟自行招募、审查、安排合作保母,签约支付费用,由承办社工访视、搜集成长资料,并能停止合作或更换照顾安排。

制度张力

居托中心负责法定托育访视,不代表儿盟对自己安排的出养前全日照顾,只剩转介而没有持续保护与查证责任。

一审判断

法院以实际掌握的资讯、访视与终止合作工具判断义务,不接受只用职称或形式分工切割保护责任。

03

主责在树莺,法定托育监督在居托中心

辩方主张

辩方主张脆弱家庭主责仍在树莺,保母法定管理属居托中心,不能把不同机关的法定职责全部转嫁给陈尚洁。

实际分工争议

施盈如证称曾以电话形成由陈尚洁追踪孩子的分工共识;辩方则争执该说法缺乏文件,也质疑法定职责能否由私人通话移转。

真正待答

即使法定主责不能移转,仍要回答:谁实际亲见孩子、掌握照片与保母回报,谁最有能力把资讯送进跨单位风险决策。

一审判断

法院认定两人已有实际分工,且陈尚洁承担追踪受托照顾状况的主要权责;此认定仍待上诉审检验。

04

已询问伤势、提醒就医,也向督导报告

已采行动

她主张并非完全没有处理:曾询问伤势、要求或提醒就医,也把部分情况带回督导讨论。

处理停点

纪录可见询问与转述,但公开资料未呈现诊所核实、病历取得、跨专业评估、加密访视、共访或通报所构成的安全闭环。

方法问题

若查证仍主要回到同一照顾者,回答便可能反复自我证成;督导若只接收承办人筛选后的口头摘要,也难以校正判断。

一审判断

法院不是认定她「什么都没做」,而是认为既有作为没有对应警讯强度,未完成足以排除或降低风险的有效措施。

05

社工没有医疗背景,只能尊重医疗专业

专业界线

她与辩方主张社工不能自行诊断伤势或掉牙成因,应依医师或牙医的专业判断。

资讯来源校正

牙医意见并非牙医直接向社工通报,而是刘彩萱转述。正因来源是照顾者,内容更需要向诊所、病历或其他医疗端独立核实。

责任不是诊断

社工不必替医师下诊断,仍可确认是否就医、取得结果、要求儿科或儿保评估、提高访视频率,并在合理怀疑时依法通报。

一审判断

法院把义务放在调查、串联、追踪与升级,而不是要求社工具备医师资格;「交给医疗」须有可验证的后续。

01
证人|儿福联盟执行长

白丽芳:适应问题、通报门槛与管理权限

证人庭上主张|摘要

孩子在转换环境后可能出现退化、撞头等适应问题;伤势宜由医疗专业判断,通报需要明确证据;儿盟没有公权力,难以进行无预警访视,保母管理主要是居托中心责任。

一审法院判断|尚未定谳

新出现的瘀伤、消瘦、掉牙与精神状态改变,不能只以适应问题合理化。法院认为儿盟实际掌握合作保母名册、付款、访视、训练与终止合作等权限;即使不能强制入宅,仍可查证、比对、加访、要求就医或依法通报。

证据界线证人意见是制度角色的庭上说明;右侧是一审法院综合卷证后的判断,目前仍可能由上诉审重新审查。
02
证人|收出养主管

李芳玲:只是资源连结,还是实质管理?

证人庭上主张|摘要

儿盟是连结托育资源,并非保母的主管机关;掉牙等状况应交由医疗专业判断,未必需要立刻增加访视或介入。

一审法院判断|尚未定谳

法院从招募评估、合作契约、名册、支付托育费、访视、训练与终止合作等实际运作,认定儿盟不是单纯媒介,而是对出养前照顾具有特殊职务义务的机构。主管后续也承认未查证、比对或增加访视等疏漏。

判读名称是「合作保母」或「托育资源」不决定责任;仍要检查谁实际掌握资讯、费用、访视与终止合作能力。
03
证人|直接督导

江怡韵:主责分工与督导纪录

证人庭上主张|摘要

个案主责仍在树莺社福中心;儿盟承接收出养与照顾安排。她说督导工作存在,且调查摘要未必呈现全部原始纪录。

一审法院判断|尚未定谳

法院认为不能只靠「主责」名称切割实际义务:陈尚洁掌握孩子与保母状况并能亲自访视,仍须完成查证、追加访视、医疗确认与通报。若督导只依口头月报、没有完整检核原始纪录,实质把关就可能失效。

制度连结新北树莺是脆弱家庭个案主责,儿盟掌握收出养与合作保母资讯;两边都知道一部分,却没有形成共同亲见与风险决策。
TESTIMONY × JUDGMENT

三组关键证词,和一审判决逐项勾稽

左栏是本站依公开庭审纪录整理的证词重点;右栏是法院新闻稿所列理由。证人说法能解释机构如何理解分工,但法院仍以实际掌握的资讯与工具判断义务。

证人/关键说法可回查的制度工具一审如何判断
白丽芳|执行长

环境转换可能造成退化、撞头等适应问题;伤势应交医疗专业;通报须有明确证据;没有公权力所以不做不预约访视;保母管理属居托中心。

儿盟握有合作名册、筛选、训练、访视、付款与终止合作;没有搜索权,仍可持续联系、重约、加访、查证、要求就医或终止安排。

法院认为瘀伤、消瘦、掉牙与精神状态改变不能以「适应问题」一次解释完毕;合理怀疑即可启动查证与依法通报,不必等到社工自行诊断伤势。

李芳玲|收出养主管

儿盟只是连结托育资源,不是保母主管;即使一夜掉3颗牙,也不必然需要立即加访,应依医疗与内部督导评估。

儿盟自行招募、审查并安排合作保母,签约与支付费用,也能透过社工访视;刘彩萱并非由文山居托中心媒合给剀剀。

法院依实际运作认定儿盟不是单纯媒介,而是对出养前全日照顾具有实质监督权限;制度名称不能取代未查证、未比对、未加访的具体检验。

江怡韵|直接督导

树莺社工才是主责;她曾督导陈尚洁,但庭上对完整笔录、照片与部分纪录表示不确定或记忆有限,督导主要依每月口头报告掌握案件。

督导可要求检视原始照片、对话、访视及医疗纪录,确认风险评估依据;树莺与儿盟的分工也可透过共访与个案会议闭合。

法院不以「主责」称呼切割义务,认定陈尚洁与施盈如已有实际分工;若资讯只经承办人选择后口头上报,督导与外部单位就无法及时辨识偏误。

勾稽结论

三名证人的说法共同呈现制度内部如何把责任分到医疗、居托、树莺或承办社工;一审判决则反向追问:在没有公权力、不是形式主责的情况下,实际握有的查证、访视、终止合作与通报工具是否仍可使用。

DEEP ANALYSIS · SEVEN WITNESSES + ONE DEFENDANT

一审证词矛盾矩阵:不是「谁在说谎」,而是哪一段无法彼此闭合

本区依公开可回查资料整理七名证人与陈尚洁本人陈述。所谓「矛盾」包含时间、角色、文件与法院评价上的张力;并不预设每一名证人都故意虚伪陈述。

A与陈尚洁说法不同B与同期文件有落差C与其他证人难以互证D与一审法院认定不同E公开资料不足
林心慈B・C・E

公开争点:她负责文山居托访视;行政说法曾涉及访视时未见头部瘀伤,与陈尚洁照片/纪录呈现的警讯形成落差。

日期必须校正:检方另案起诉所指,实际访视日为2023年9月22日,却涉嫌制作成9月26日纪录;因此不能再把照片简化成「9月25日与9月26日只差一天」后直接比较。

另案仅在起诉、尚未定谳;日期登载争议与是否看见伤势是不同待证问题。
施盈如A・C・D・E

证词张力:她说曾与陈尚洁以电话形成分工,由陈追踪孩子受托状况;辩方则主张没有文件佐证,且地方政府法定责任不能靠私人电话移转。

深度判读:「法定主责能否移转」与「实际上谁承诺追踪、谁掌握资讯」是两个问题。一审采纳后者,仍待上诉审检验。

应补查通话纪录、转介文件、结案/续案决策与后续共访纪录。
叶诗宇B・C・E

程序疑问:公开报导记载,她与叶亭希出庭前曾向陈尚洁的辩护律师咨询,并接触自己的侦讯笔录,法官当庭追问其安排与费用来源。

不能越线:这足以要求读者检验证词独立性、记忆是否受先前资料影响;但不能仅凭咨询行为,就直接认定串证或虚伪证词。

应将庭上原始问答、侦讯笔录及机构说明分开阅读。
叶亭希B・C・E

纪录形成:她与叶诗宇同处出庭前咨询争议;另有必要厘清案发后照片、讯息、大事记及处遇纪录如何被收集、转寄、汇整或补充。

深度判读:原始即时纪录、死亡后内部汇整、侦查后补充说明,证据性质不同,不能用同一颜色或同一时间标签呈现。

公开资料不足以对每一份文件下结论,本站只标示形成时间与来源层级。
白丽芳D

主要落差:她以适应退化、医疗专业、通报门槛、无公权力及居托管理权限说明当时判断;一审则检视儿盟实际握有的招募、付款、访视、训练与终止合作工具。

深度判读:没有强制搜索权,不等于没有重约、加访、查证、换保母、跨单位会议与通报能力。

制度辩解可以说明背景,不能取代每一项未完成作为的检验。
李芳玲B・D

主要落差:她把儿盟定位为资源连结者,而非保母主管;但实际契约、费用、访视与终止合作能力,使「只是媒介」难以完整描述权限。

牙医节点:掉牙与磨牙讯息即使来自保母转述,也应追问主管端是否要求病历、核实诊所、加访或升级风险评估。

事后承认流程可精进,与当时是否已尽具体义务,仍须分别判断。
江怡韵B・C・D・E

督导张力:她强调树莺主责与既有督导,也对部分笔录或记忆提出异议;公开资料则显示督导掌握可能高度依赖承办人口头月报。

深度判读:若原始照片、对话、医疗与访视纪录未被督导直接检视,督导就难以辨识承办人是否被单一照顾者说法锚定。

仍需完整督导纪录,不能以公开摘要推定所有督导均未发生。
陈尚洁|被告陈述A・B・D

核心辩解:她曾询问、提醒就医、回报督导,并基于正向保母讯号与角色分工,没有在当时形成儿虐怀疑。

核心张力:一审认为她掌握跨时段全貌、亲见孩子并支配资讯传递;因此问题不只在单次解释是否可能,而在多项警讯为何没有被累积、验证及升级。

她是被告,不列入「证人是否矛盾」的评价;本卡只作陈述与卷证勾稽。
06A · INDIVIDUAL ACCOUNTABILITY × JUDICIAL FINDINGS

陈尚洁个案责任专区:法院认定的疏失、牙医警讯与家属立场

本专区明确谴责的,是陈尚洁在本案中面对重大儿虐与医疗警讯,未以其掌握的资讯、访视权限与专业责任完成查证、追踪、升级或通报;不是把一名被告的个案责任扩张为对所有社工的指控。

01

牙齿脱落不是一句转述就能结案的警讯

法院认定她已知悉

三次访视中可见额头大片瘀青、明显消瘦、精神与表情改变、严重掉牙3至4颗、头发稀疏及反复新旧伤势,与托育前形成巨大落差。

警讯没有闭环

掉牙与牙医资讯主要经照顾者转述,没有直接向诊所或病历独立核实,也未把牙齿脱落与其他伤势合并评估、提高访视频率、落实不预约访视或依法通报。

应受明确谴责

社工不必替牙医下诊断,但不能把「尊重医疗专业」变成停止查证的理由。面对多重警讯仍停在询问、转述与「再评估」,是不妥且失去保护意义的处理。

法院认定的因果关联

法院认为,若积极查核、追踪确认孩子身心状况,或通报相关单位介入,极有可能避免死亡;因此其消极不作为与死亡结果间具有相当因果关系。

02

法院列出的不是单一漏失,而是一连串未作为

偏信照顾者说词

未要求提出支持异常行为的照片、录影或客观资料,也未查明说法矛盾,反把原因归于前保母或孩子本身。

未督促与确认妥适就医

对频繁发烧、过敏与受伤,未确实督促就医,也未查明是否获得妥适治疗;口头询问后没有可验证的后续。

没有依风险升级

任由停电、发烧等理由拖延访视,没有增加频率、不预约访视、向前保母查证,或比对体检与历次访视资料。

有能力、也有义务行动

法院认定其具警讯辨识专业,工作量亦属合理;并负监督照护、追踪身心发展及知悉儿虐警讯后24小时内通报的作为义务。

03

家属坚持不和解,外婆并请求从重量刑

家属公开立场

家属代理人曾向媒体表示,因陈尚洁拒谈和解,家属也不再让步、坚持不和解。这是家属/代理人的公开立场,不是法院认定的犯罪事实。

外婆的量刑意见

一审法院新闻稿记载,量刑时斟酌外婆严○娟及检察官请求从重量刑的意见;并考量陈尚洁否认犯行、未与外婆达成调解,也未展现赔偿意愿。

一审判处2年

台北地院于2026年4月16日就过失致死罪判处有期徒刑2年;伪造文书部分无罪。法律状态应依后续裁判更新。

把三种声音分开

法院认定、检察官量刑主张与家属不和解立场,法律性质不同。本页并列呈现,不把悲痛、谴责与定罪证据混为一谈。

JUDGMENT REASONING · SIX LAYERS

判决理由深化:法院如何一步步建立作为义务、过失与因果关系

以下依台北地院114年度诉字第51号一审判决新闻稿的理由次序整理;是对一审论证结构的导读,不代替裁判原文,也不预判上诉结果。

01

特殊职务法人与危险源控制

法院认为儿盟并非单纯介绍保母:它自行招募、评估、审查合作保母,要求训练与报告,并可查核或终止合作。把孩子交由合作保母全日托育,实质上属替代性照顾的家外安置;机构既把孩子置入潜在风险环境,就负有相应监督与保护义务。

判决理由要旨(一)1—3
02

资讯优势、场域进入与防护支配

法院著眼于陈尚洁掌握孩子出生以来的成长、体检与照顾转换资料,又是托育期间能进入场域亲见孩子的重要人员。家属、儿盟内部及外部单位多仰赖她联系回报;加上与树莺社工的实际分工,法院因而认定其具有具体保证人地位,而非只因「社工」职称。

判决理由要旨(一)4—6
03

24小时通报义务与可采取的具体行动

依判决引用的儿少权法第53、56条,执行业务知悉未受适当照顾、急需医疗而未就医、身心虐待或其他伤害等警讯时,应于24小时内通报。法院列出的行动还包括要求客观证明、向前保母查证、比对体检与访视纪录、增加访视频率、落实不预约访视及确认妥适就医。

判决理由要旨(一)7、(二)2—4
04

为何认定「能注意而未注意」

法院认为陈尚洁具收出养专业与相当经历,工作量亦在合理范围,具有预见及防止结果的能力;但对托育后才出现的异常,未要求保母提出照片或录影支持说法,也未调查矛盾,反将问题归因于前保母或孩子自身;对发烧、过敏与受伤则多停在口头询问、了解、再评估。

判决理由要旨(二)1—4
05

相当因果关系如何成立

判决把「未作为」与风险升级连成一条因果链:访视遭停电、发烧等理由拖延,保母在欠缺有效监督下持续并升级凌虐。法院认为,若积极查核、追踪确认,或通报相关单位介入,具有极大可能避免死亡,因此认定消极不作为与死亡结果间具相当因果关系。

判决理由要旨(二)5
06

量刑与伪造文书无罪必须分开

有罪部分量处2年,法院考量义务违反程度、生命损害、犯后否认、未调解或赔偿,以及外婆与检察官从重量刑意见。伪造文书部分则判无罪:序号26被认为可能是「已/以」选字错误;序号44的医师/护理师差异被认为可能是急诊混乱下的记忆错误,现有证据不足证明故意不实登载。

论罪科刑(四)与无罪部分二
EMERGENCY MEDICINE × TIME OF DEATH

急诊与24°C:能证明早于到院,不能单凭一个数字锁定钟点

医疗专区也纳入死亡当日急诊证词。这一层与11月的儿科、牙科不同:它是死亡后到院时的临床观察,主要用于检验「刚发现就送医」的叙事。

约24°C

到院量测值,不是死亡瞬间体温

万芳医院急诊医师黄圣心证称,孩子凌晨送抵急诊时已无呼吸心跳、体温约24°C;依临床观察,应已无呼吸心跳一段时间。这支持生命终止早于到院,但不是精确死亡时刻。

为什么不能直接倒算?

  • 公开资料缺少量测部位、精确时间、室温、衣著、体型及生前低体温状态。
  • 运送、CPR与回温处置都会影响数值。
  • 要缩小时间区间,仍须119派遣、救护、急诊时间戳、通联、监视器及完整法医意见。
  • 法院刑事认定依各审级裁判及其是否确定为准。
CLOSED-LOOP ACCOUNTABILITY

医疗警讯要走完七步,才算真正接住孩子

看诊、拿药或口头建议转院只是一个节点。安全闭环必须有人负责确认后续结果,并把医疗资讯带回儿保决策。

  1. 11.07第一次儿科接触

    记录体温、口鼻皮肤症状、体重、可见伤势与陪同者主诉。

  2. 11.09短期内再次就医

    比对前次症状、成长状态、反复就医与是否需要转诊。

  3. 11.23牙科明显异常

    三颗掉牙与溃疡应启动外力风险与儿虐辨识。

  4. 转诊确认大医院评估完成

    不是只说「建议去」,而是回查完成日期、诊疗结果与医嘱。

  5. 社福医疗结果回到风险图

    与访视照片、消瘦、行为改变及保母说词交叉勾稽。

  6. 通报启动法定保护程序

    合理怀疑即可通报,不必等到医疗端完全确诊儿虐。

  7. 闭环重新确认孩子安全

    指定主责、期限、追踪与必要时增加访视或移离危险。

INSTITUTIONAL FAILURES

儿福联盟不是唯一一层;但它也不能从制度责任图中消失

以下依监察院资料分层:儿盟社工的个案处遇违失、儿盟组织机制的7类缺失、卫福部监督不周、新北与台北执行失灵,以及跨体系资讯断裂,各自有不同责任。

儿福联盟|个案把关与组织督导

监察院报告

孩子的出养必要性、安置规划与照顾品质,实际高度依赖儿盟社工的访视评估。家属及新北脆弱家庭社工无法自行亲见孩子,儿盟却未让警讯进入儿虐风险判读,督导也容易受社工选择性提报资讯影响。

  • 9月1日后只访视3次,12月未再亲见孩子。
  • 保母以合作伙伴形象取得信任,异常说词未被独立查证。
  • 额头瘀伤、消瘦、无精神、掉牙与延后访视未被串成同一风险图。
  • 家属与转介政府无法直接取得保母地址与联络方式,自主探视能力受限。
监察院:儿盟社工违失资料移请司法机关参酌;刑事责任仍以法院各审级裁判为准。

卫生福利部|许可、检查与评鉴

遭纠正

历次评鉴与业务检查均未发现实际问题,案发后查核才看见儿盟7类缺失;出养前全日托育又具有家外替代照顾性质,却未完整受到寄养安置监管。

监察院认定收出养媒合服务监督不周及法规检讨怠失。

新北市/树莺社福中心

遭纠正

转介儿盟后被动接受决策与片面资讯;收到适应不良警讯时,未进一步亲访、跨体系确认、共同访视或召开个案会议,主管审核纪录并有数月落差。

监察院认定未落实以儿童最佳利益为优先的整合性服务。

台北市/文山居托中心

遭纠正

案后才发现实际托育地非登记处所且环境脏乱、有浓烈烟味;9月26日访视未记录前一日照片可见的额头瘀伤,并记载实际不存在的「每天填写宝宝日志」。

另一名幼童家长反映反复红屁股欲换保母后,中心也未实地访视。

跨县市、公私协力与医疗网络

系统断点

收出养、脆弱家庭与居托体系之间欠缺强制的跨县市通报及资讯流通;基层医疗接触也未自动进入儿保风险评估,造成每个单位只看见自己的片段。

真正的安全闭环需要主责、协力、期限、回报与可追溯纪录。
展开卫福部案后查核儿盟所见7类缺失
  1. 出养必要性评估严谨度不足缺少足够客观工具与外部共同决策。
  2. 出养前安置无品质检核机制保母招募、签约、训练、管理与退场规划不完整。
  3. 出养媒合过程未纳外部意见重要判断过度集中于社工与督导内部。
  4. 出养家庭服务与支持消极支持与追踪未充分回应孩子与家庭风险。
  5. 社工教育训练不足缺少风险辨识、儿少保护与特殊事件处理训练及成效评核。
  6. 督导机制不一频率、方式与即时支持没有明确一致标准。
  7. 法人内部管理与监督不足组织治理未能及早辨识服务品质与风险问题。
06-B · CORROBORATION BRIDGE

另案一审证词与衣物血迹提问原图:能佐证到哪里?

陈尚洁另案一审的主管证词,可用来检验制度内部如何理解权责、通报门槛与督导工具;DAY7原始庭审资料图则保留衣物血迹问题曾被提出的脉络。两者都不能越过各自的证据边界。

EVIDENCE BOUNDARY · BLOODSTAINS

血迹证明空间,不直接证明单一行为人

DAY1公开庭审纪录记载:甲地墙面有经DNA鉴定属A童的血迹,浴室门口地板亦有血迹;乙地电脑房浴巾上也有血迹。这些位置资讯重要,但不能被拉长成「所有伤害都由某一人造成」。

可以支持
孩子曾在特定空间或物件留下血液痕迹

可与罚站位置、照顾动线、照片、影片及伤势分布交叉比对。

不能单独回答
哪一次伤害、何时形成、谁在场、谁造成

相同空间可能跨越不同日期与照顾者;血迹本身没有自动附带行为人与时间标签。

还需要
DNA位置+时间线+对话/影像+医学伤势型态

只有多种证据彼此吻合,才可能把特定痕迹连到特定行为与参与程度。

血迹的位置可以证明「在哪里留下痕迹」;在缺乏直接连结以前,不能仅凭血迹反推「全部由刘彩萱一人造成」。

主案法院如何处理:法院区分两人的具体参与,同时认定刘彩萱、刘若琳对妨害自由而凌虐致死具有共同参与决意与行为分担。这不等于每一处伤势、每一滴血都能个别指定行为人。

SECOND-INSTANCE PHOTO INSPECTION × EVIDENCE BOUNDARY

反折、束带、生殖器伤势与儿童餐椅:二审已勘验照片,完整句仍须逐项对应

二审法庭上,检方已勘验相关照片。这确认照片证据曾被提出、展示与检验;但「有照片勘验」不等于所有相邻画面、物件与伤势已被法院合并认定为同一完整动作。

  1. 01|公开庭审可回查

    DAY1列出毛巾、布条、魔鬼毡束绳及行李箱束带等束缚证据;诉讼参与代理人并提示照片中有左右手脚交叉绑缚、双腿反折、头部悬空等状态。

  2. 02|伤势资料可回查

    法医检验摘要记载阴茎根部、阴囊擦伤及皮下软组织血液淤积;这证明生殖器周边有伤势,不会自行说明是哪一种束带动作造成。

  3. 03|二审检方已勘验照片

    依本次二审旁听纪录,检方在法庭勘验相关照片,因此不应再写成「没有照片佐证」或「法庭未曾勘验」。照片究竟呈现何种反折姿势、束带固定位置、私处接触方式及儿童餐椅关系,仍须逐张对照照片编号、检方说明与正式勘验笔录。

  4. 04|尚未找到足以合并整句的直接公开文字

    在目前可公开回查的法院新闻稿、DAY1纪录、二审旁听整理与页面既有来源中,尚未找到足以把「反折、用束带扣住私处、绑在儿童餐椅」整句列为法院已认定单一事实的直接段落。照片被勘验,与完整复合句已成为裁判认定,是两个不同层级。

  5. 05|本站采用规则

    明确写入二审照片勘验已发生,并分别呈现「束缚姿势」「使用物件」「生殖器伤势」「是否涉及儿童餐椅」;待二审正式勘验笔录、照片编号、检方说明或裁判文字逐项对应后,再决定能否合并为同一具体行为。

FIRST-INSTANCE WITNESSES

三个制度位置,佐证同一条资讯链如何被切开

白丽芳|儿盟执行长

佐证儿盟对适应问题、通报门槛、公权力与合作保母管理的制度解释,可与实际掌握的名册、付款、访视、训练及终止合作工具相互检验。

李芳玲|收出养主管

佐证儿盟将自身定位为托育资源连结者的说法,可与契约、费用、访视及主管后续承认的未查证、未比对、未加访疏漏对照。

江怡韵|直接督导

佐证树莺主责、儿盟承接收出养与督导纪录的分工说法,指出「谁主责」与「谁实际掌握警讯及介入工具」并非同一问题。

另案、尚未定谳这些证词支持制度角色与资讯能力的分析,不直接证明个别虐待行为,也不取代主案对刘彩萱、刘若琳的终局判断。
十天旁听全纪录特刊第52页手写资料,记录庭上针对颈部受伤、衣物血迹及是否告知儿盟社工的提问
DAY7 · 原始庭审资料图/非本站重建衣物血迹提问被带进法庭

图中保留庭上对颈部受伤、衣物出现血迹,以及相关情况是否告知儿盟社工的提问线索。它能佐证「问题曾被提出」,不能单独证明血迹来源、伤势形成时间、严重程度或个人刑责。

佐证轴来源可支持的判读不能单独推出
制度角色与资讯能力

白丽芳、李芳玲、江怡韵一审证词摘要+台北地院一审新闻稿

各单位如何理解主责、媒合、访视、通报与督导,以及谁实际握有资讯与工具。

直接行为人的具体动作、任何一人的终局刑责,或机构整体已受刑事定罪。

颈部伤势与衣物血迹

DAY7第52页资料图+DAY4、DAY7公开庭审纪录中对照片、讯息与告知行动的描述

衣物血迹与是否告知社工是庭上被检验的知情、照护及通报节点。

血迹来源、受伤工具、精确时间、严重程度,或由哪一人造成。

跨程序对照

主案定谳裁判、十日庭审纪录、陈尚洁另案一审与行政调查

同一孩子的照顾资讯如何在家庭、保母、儿盟与地方政府之间断裂。

把主案、另案与行政责任合并成一条相同法律责任。

07 · HOW THE EVIDENCE FORMED ACROSS TEN DAYS

十日庭审证据形成图

DAY1到DAY10不是十份同质的「证人证词」,而是程序基础、生活证人、医学鉴定、被告陈述与科刑主张逐层累积。以下可依阅读时间切换深度,再由争点反查每一日来源。

5-MINUTE BRIEF

先看三层证据状态

「已确认」只写裁判已处理的犯罪事实;多源证词与行政资料另列,不借用法院权威。

01法院已确认

长期虐待、死亡机转与两名共同正犯

  • 全身至少42处虐待性伤势、长期营养不良与低血容性休克。
  • 刘彩萱、刘若琳均为共同正犯,依参与程度分别量刑并已定谳。
  • 「非主要照顾者」不能等同「没有刑事责任」。
02多源支持/部分确认

交接前后落差、警讯出现与最后一日边界

  • 多名照顾者描述交接前健康活泼,后续照片、访视与证词呈现快速恶化。
  • 额头瘀伤、消瘦、掉牙与活动力下降有可回查节点。
  • 能确认危急恶化,不能重演最后一日每一个动作。
03仍待查明

精确行为、文件缺口与完整制度问责

  • 每处伤势形成时间、最后数小时逐分钟在场者与个别动作。
  • 完整交接清单、宫庙30万元收据与款项性质。
  • 跨机关资讯为何没有闭环,以及改革后是否真的降低漏接。
30-MINUTE GUIDE · PART 1

四阶段:法院如何逐日取得完整图像

每一阶段回答不同问题;后一阶段不是取代前一阶段,而是检验、补强或限制它。

  1. I
    DAY 1

    确立案件骨架

    固定照顾场所、犯罪期间、不争执事项、救护节点及六大证明争点,先界定法庭需要回答什么。

    程序基础文件纪录检辩主张
    查看DAY1六大争点
  2. II
    DAY 2—4

    孩子在不同人眼中的样子

    Mira、前保母、家中成年子女与专业保母,建立交接前后生活、发展与身体状态的落差,也标出各自没有亲见的范围。

    生活证人早期基准知情与行动
    查看DAY3证人基准
  3. III
    DAY 5—7

    伤势、因果与法律检验

    儿保医师、法医与精神鉴定说明死亡机转及伤势型态;DAY7再把三处空间、被告陈述与检辩法律主张放回整体证据链。

    医学鉴定精神鉴定事实辩论
    查看DAY5死亡机转
  4. IV
    DAY 8—10

    家庭交接、被告说法与科刑

    外婆补入家庭与出养脉络;两名被告接受完整讯问;最后由检辩就参与程度、犯后态度与复归可能性提出不同刑度主张。

    家属证词被告陈述科刑主张
    查看DAY9被告对照
30-MINUTE GUIDE · PART 2

核心争点跨日勾稽表

每一题都固定拆成「原始证词|客观文件或医学证据|不同说法或无法互证|目前证据状态」,不让单一句话取代整条证据链。

一致/互相支持说法不同无法互证证据界线
核心争点原始证词客观文件/医学证据不同说法/无法互证目前证据状态
01交接前是否健康活泼?DAY3・DAY5・DAY8部分确认
多名证人互相支持

周○描述会走、会玩、会说简单词语;外婆称曾规律探视,未描述后期所见的消瘦、掉牙与精神状态。

DAY3|前保母证词

生长资料、交接前后照片及DAY5医学证词呈现照顾转换后的重大落差;法院亦认定托育期间长期虐待与营养不良。

DAY5|医学比较
辩方提出不同脉络

辩方与被告曾以分离焦虑、适应退化或既有自伤解释部分行为;公开资料没有同期诊断足以解释后来的全身伤势。

早期发展基准有多源支持

但不是逐日健康检查;可确认的是照顾前后巨大差异与后期伤害,不能把每一天都写成完全无病。

02照顾资讯是否完整交付?DAY3・DAY8仍待查明
交付对象说法有落差

周○称奶量与作息主要交给社工,和刘彩萱没有充分交谈;外婆称更换保母是配合出养安排。

DAY3|交接讯问

三方托育契约、照顾转换日期与既有健康资料可确认,但完整交接清单、签收及后手理解确认尚未公开。

DAY8|照顾转换勾稽
不能互证全部细节

被告把部分饮食、情绪与适应问题连到交接不足;即使交接有缺口,也不能据此解释或正当化后续伤害。

交接存在,但品质无法完整验证

仍需原始清单、面谈纪要、签收纪录与健康文件传递轨迹。

03额头瘀伤、消瘦与掉牙何时被看见?DAY2・行政纪录部分确认
目击范围有限

Mira描述特定时段所见的站立、饮食、洗澡与身体变化,也明说不能确认曾到访的正式穿著者就是社工。

DAY2|证词界线

9月25日儿盟照片可见额头瘀伤;文山纪录表载9月26日未载异常,检方另案起诉则指实际访视可能在9月22日;10月23日记录安静无精神;11月20日前后出现严重掉牙。

生命轨迹|访视节点
警讯解释不同

睡醒、跌倒、自撞、磨牙与适应问题曾被用来解释;不同制度节点未把照片、访视与前手资料同步比对。

日期节点可回查,当时理解仍有落差

可确认警讯曾出现;仍须区分谁实际看见、谁只收到转述,以及为何没有升级处置。

04「自撞、磨牙、适应退化」能否解释伤势?DAY5・DAY6法院已确认
被告与部分证人解释

庭上曾出现自撞、磨牙、跌倒或转换环境退化等说法,也有证人表示没有亲见特定暴力行为。

儿保医师、法医与精神鉴定从伤势位置、深度、新旧分布及心理表征,排除以一般意外或单一自伤完整解释。

DAY5|全身伤势
个别伤势仍有限制

并非每一处都能精确判定形成分钟、工具或单一行为人;「没看见」也不能证明伤害没有发生。

整体虐待性伤势与死亡因果已由法院处理

法院认定至少42处虐待性伤势及长期不当对待;个别伤势的全部细节不等于都已公开。

05刘彩萱、刘若琳的照顾角色与在场程度DAY7・DAY9法院已确认
角色定位不同

刘彩萱承认主要照顾及部分捆绑行为;刘若琳否认共同犯行,强调自己不是主要照顾者,但承认删除对话与部分需修正行为。

DAY9|两被告对照

三处空间、对话纪录、照顾参与及医学证据共同形成法院判断;最终依参与程度分别判处无期徒刑与18年。

DAY7|三处空间
逐日行动仍不完整

公开资料不能重建每一天、每一时段的完整在场表,也不能把所有伤势逐一分配给特定一人。

共同正犯与刑责已定谳

角色有主次不等于其中一人没有责任;分钟级在场与个别动作仍须保留证据界线。

06最后一日活动力下降与救护时间DAY1・DAY9部分确认
危急节点可以衔接

刘彩萱承认曾说中午后活动力不佳;公开对话后来出现「没心跳了」「继续救」,并有CPR与119纪录。

DAY9 C51|活动力

法院将共同犯行期间列至晚间约10时,并认定孩子于24日凌晨因长期伤害、营养不良与低血容性休克死亡。

最后一日证据线
分钟数与最后动作不明

公开纪录存在00:27与1:31的分钟差;无法确认最后一餐、最后一次伤害、心跳停止起点及最后数小时每人的动作。

能重建危急恶化,不能创作最后一日剧本

本页统一使用「12月24日凌晨」,并把合理推论与法院认定分开。

07删除讯息、未就医与延后访视DAY7・DAY9・行政纪录部分确认
承认范围与原因不同

刘若琳承认删除部分对话;两名被告对伤势认知、就医决定与资讯是否坦诚各有回答;另案证人对通报门槛也有不同理解。

DAY9|纪录与坦诚

访视、通讯与医疗节点可核对;12月5日访视延期后未再次亲见,后期多项警讯也没有形成及时完整医疗评估。

DAY7|衣物血迹提问原图未清争点04—07
动机与反事实有限制

删除原因、谁最终决定不就医、若更早介入能否在特定时点逆转,不能只由结果反推。

行为节点部分可确认,主观目的须分开

不能把删除自动等同全部犯罪故意,也不能把未通报缩成单一人的单一瞬间。

08宫庙法会30万元的来源、目的与犯后态度DAY9・DAY10仍待查明
两被告说法不完全一致

刘彩萱谈到避免入监与超渡孩子,也说明三笔10万元;刘若琳谈到借款、主委说法及自己知道的目的。

DAY9|法会对照

目前公开页面没有完整汇款、收据、借贷契约、款项性质或宫庙承办文件可供互证。

宗教行为不能自动证明心态

法会不能与道歉、赔偿、和解或悔悟画上等号,也没有证据显示宫庙指示或参与虐待。

宫庙争议专区
只能确认庭上说法与部分参与

30万元来源、用途及与犯后态度的关系,仍须原始金流与承办资料。

09文山、树莺、儿盟与卫福部各自掌握什么?庭审・行政调查部分确认
主责与管理角色说法不同

另案主管证人分别从脆弱家庭主责、收出养媒合、托育资源与居托监督说明分工,对儿盟是否具有实质管理能力有不同定位。

另案一审证词+佐证界线

监察院纠正、卫福部七项查核缺失,以及契约、付款、访视与终止合作权限,确认不同单位各自掌握一段资讯与工具。

五层责任连动图
机关回应并列

台北市主张访视频率、地点符合当时规范;儿盟与主管证人强调没有公权力。是否合规与是否有效辨识风险是两个问题。

行政缺失已确认,完整组织责任仍分层处理

不能把行政纠正写成刑事定罪;也不能因直接行为人定谳,就结束制度问责。

10法院已处理什么,制度仍欠哪些答案?DAY10・终局裁判・行政纠正分层处理
科刑主张不是新证词

DAY10是检方与两组辩护人的科刑辩论及最后陈述,内容需回勾DAY1—9,不应单独当成新事实。

DAY10|量刑立场

主案共同正犯刑责已定谳;中央与地方行政违失另由监察院处理;儿盟流程缺失由卫福部查核;陈尚洁是另案且法律状态须独立标示。

改革成效尚待公开指标

制度已修正不等于个案因果自白,也不能证明同类风险已消失;仍需拒访、漏访、共访与警讯升级成效。

刑事责任已回答,制度安全仍不能关档

不同法律轨道各有证明标准;第二章的工作是并列、勾稽与指出缺口,不替尚未完成的程序下结论。

FULL RECORD

DAY1—DAY10逐日入口

以下保留每日程序性质与完整来源。律师论告、被告陈述、证人证词与鉴定意见仍以不同证据类型呈现。

DAY 1程序、开审陈述与六大争点2025.04.22

建立全案证明地图:行为、因果、发展影响、主观犯意、死亡可预见性,以及刘若琳的保证人义务。

阅读第1日六大争点
DAY 2Mira:住家内的有限目击2025.04.23

把日常作息、食物、洗澡、站立、衣著与身体变化带入法庭;同时保留她没有亲见或不能确认的范围。

阅读第2日证词
DAY 3两名前保母与家中成年子女2025.04.25

建立早期健康发展基准、交接资讯与后期零散所见;「没看见」不能自动等于「没有发生」。

阅读第3日证词
DAY 4两名专业保母的知情与行动2025.04.28

沿著看见、理解、询问、介入、记录、通报六个步骤,核对伤势、访视与没有报告的选择。

阅读第4日证词
DAY 5法医与儿保医师2025.04.29

死亡机转、营养不良、伤势分布与至少42处明确伤势;精确受伤时间仍有医学限制。

阅读第5日鉴定
DAY 6儿童精神鉴定2025.04.30

长期、多重不当对待与心理创伤的回溯判断;个别行为说法不能反转整体因果链。

阅读第6日鉴定
DAY 7被告讯问与事实、法律辩论2025.05.02

三处空间、沉默与跨证词冲突被集中检验;检辩主张须与已调查证据分开。

阅读第7日辩论
DAY 8外婆证词与量刑鉴定2025.05.05

家庭照顾、出养决定、探视与修复界线;下午进入科刑三阶段与复归评估。

阅读第8日证词
DAY 9两名被告完整讯问2025.05.06

刘彩萱73组、刘若琳29组问答,涵盖责任、收入、伤势、删除纪录、法会与犯后态度。

阅读第9日对照
DAY 10科刑辩论与最后陈述2025.05.07

检方与两组辩护人的量刑主张,不是新证人证词;须回勾DAY8、DAY9与前段鉴定。

阅读第10日辩论
08 · TEMPLE, SLEEP & CARE-PATH CONTROVERSIES

宫庙、睡眠与合作来源:三条证据线不能混成因果

公开庭讯同时出现北投宫庙、收惊与法会、睡眠控制,以及刘彩萱如何接触励馨与儿福联盟的说法。人物与时间有交集,不代表宫庙曾指示剥夺睡眠或参与收出养媒合;以下逐条拆开核对。

01

法会由谁提出、为何举行?

刘彩萱|DAY9

称法会由宫庙师姐建议;被问目的时回答,既有希望不要入监,也有希望孩子被引渡、超渡的意思。

C52|查看原问答
刘若琳|DAY9

称宫庙主委说法会需要30万元,也提到「一个孩子死在你们手上」;但她说刘彩萱没有向她解释借款目的。

R01|查看原问答
只能确认说法不同被告对法会动机与告知内容的说法并不完全一致,不能把其中一人的宗教解释当成两人共同心态。
02

30万元从哪里来、代表什么?

刘彩萱|DAY9

称总额30万元,其中10万元来自「儿盟给我的」、10万元由刘若琳负担,另10万元由主委免除;又称自己无力负担,需要刘若琳协助。

C70|查看原问答
刘若琳|DAY9

说明借款与部分参与,但对借款理由、法会意义及后续家属修复的回答,与刘彩萱并不完全相同。

R21|查看原问答
仍待查明需以汇款、收据、借贷、儿盟款项性质及法会支出文件核对,不能只靠庭上口述确认款项法律性质。
03

宗教仪式能否证明悔意?

辩方可能主张的犯后行为

举办法会、支付费用或持续参与宗教活动,可以作为法院观察犯后行为的一项素材。

证据界线

仪式不能取代向家属道歉、说明事实、赔偿、修复或承担责任;若同时具有避免入监的目的,更不能自动等同真诚悔悟。

分开评价DAY10科刑辩论须与DAY9原始问答勾稽;法会、借款、和解、赔偿与最后陈述各自是不同证据。
04

「为了不让他睡,我也没得睡」:睡眠控制为何发生?

对话纪录与法庭提示|DAY1・DAY4

12月3日对话出现「我每天为了不让他睡,结果自己也不能睡」;DAY4法官再提示「我睡著他才有机会睡、为了不让他睡我也没得睡」。这句只能归属刘彩萱,不能扩写成两名照顾者都如此表示。

DAY1|查看对话纪录
被告说法与医学判读|DAY4・DAY6

刘彩萱先后以孩子不睡会自撞、不太好睡、取消午睡以调整夜间作息等说法回应;公开纪录没有厘清每一次的动机、频率与时长。DAY6鉴定则把剥夺睡眠放入长期精神虐待脉络判读。

DAY4|查看法官追问DAY6|精神虐待判读
法院已评价,动机仍不能补写一审判决把迟至深夜才能入睡、无法安适休息与睡眠列入不当对待;但检方曾欲连结「睡得不好」与宫庙时,法院裁定异议成立、未再追问,现有纪录不足以证明宫庙指示或促成睡眠剥夺。
05

先问励馨、再联络儿盟:是在找「孤儿」吗?

刘彩萱庭上说法|DAY9 C36

她称因「宫庙女儿、友人赖小姐」曾照顾励馨的孩子而获建议,先致电励馨;对方表示当时没有孩子可承接,可先跑申请流程并提供其他机构资讯,之后她再主动联络儿福联盟。

C36|查看原问答
正式流程与名词校正|监察院调查

家庭端是生母向新北树莺求助,树莺转介儿盟、励馨与天主教福利会,最后由儿盟接案;保母端则是刘彩萱自述的主动接洽路径。剀剀有生母,后由外祖母担任监护人;他是「待出养儿童」,不是「孤儿」,刘彩萱也不是收养人。

监察院调查报告 P.7–8、35–40 ↗
可确认联络路径,不能扩张因果这可支持刘彩萱如何寻求出养前托育合作的自述;不能证明励馨曾把剀剀交给她、她在挑选「孤儿」,也不能证明宫庙参与媒合或机构审查。
可确认

庭上存在法会与30万元说法、睡眠控制对话,以及刘彩萱先问励馨后联络儿盟的自述;法院已将不能安适睡眠纳入不当对待评价。

待查明

睡眠控制的逐次动机、频率与时长;款项来源、收据与用途;合作保母申请、审查、训练与派案的完整原始文件。

不能推论

不能认定宫庙指示虐待、剥夺睡眠或参与媒合;也不能把待出养儿童写成孤儿,或以宗教活动直接推定悔意。

09 · OPEN QUESTIONS

判决已回答犯罪责任,仍有十二个问题不能关档

「未清」不代表所有答案都未知,而是十日庭审与目前公开文件仍不足以完成制度问责。每题列出已知、缺口与下一份应出现的证据。

未清问题目前可知仍缺什么
01交接资料有没有真正抵达后手照顾者?

周○称奶量等资讯主要交给社工,与刘彩萱未充分交谈;辩方则以交接不足作为脉络。

完整交接清单、健康检查、签收纪录、面谈纪要与后手理解确认。

02实际访视日、9月25日照片与9月26日表载纪录,为何彼此对不上?

监察院以9月25日照片与表载9月26日纪录对照;检方另案起诉则指实际访视可能在9月22日。三个日期不能再被简化为相隔一天的两次现场观察。

原始照片时间资讯、实际到访/离场纪录、完整访视表的制作时间、现场动线、询问对象与逐项查核方式。

03甲、乙、丙三处空间的实际照顾日历是什么?

DAY1、DAY4与DAY7确认三处场域及两名被告在不同程度上的出入与照顾。

逐日位置、过夜、交接、在场者与主管机关是否知悉非登记处所的完整对照。

04掉牙、消瘦、反复瘀伤,哪一项应自动升级为保护通报?

多个警讯曾被看见或转述,但当时未启动足以直接确认安全的跨体系处置。

当时各单位的书面风险门槛、督导决策纪录与未通报理由。

0512月5日访视延期后,谁负责确保再次亲见?

之后以LINE、电话回报,儿盟社工没有再次亲见孩子。

延期访视的最长容许时间、督导提醒、替代访视与拒访升级程序。

06家属与前照顾者的联系,为何无法形成第二道观察?

外婆说因不舍而未探视;周○说曾要求探视但未成;契约上的保母地址、电话填儿盟办公室。

亲情维系计划、探视申请纪录、联络资讯限制的依据与替代监督设计。

07「每天填写宝宝日志」是查核,还是口头勾选?

监察院指出居托访视纪录与起诉书所载实际无A童日志存在落差;台北市称访员当时未特别检视纸本或手机。

原始日志、数位纪录、抽查标准及虚假或缺漏纪录的升级规则。

08公私协力中,机构层级责任如何不被缩成单一社工?

卫福部查核儿福联盟七项流程缺失;社工另案一审被判过失致死,伪造文书部分无罪。

上诉终局结果、组织督导与董事会责任、独立稽核结果及对外透明度。

09改革「已完成」之后,孩子是否真的更安全?

监察院于2026年7月22日将纠正案结案,记载法规研修、三方共访、资讯共享与查核改善。

拒访率、漏访率、警讯升级时效、跨县市共访覆盖率及第三方成效评估等公开指标。

10宫庙法会的30万元,来源、用途与被告所称目的能否互相印证?

两名被告都提到法会、出资或借款;刘彩萱并说明包含避免入监与超渡孩子等目的,两人的告知内容并不完全一致。

汇款、收据、借贷与款项性质文件,宫庙承办者完整说明,以及法会、赔偿、和解和家属修复之间是否存在可证明的连结。

11「不让孩子睡」逐次发生的动机、频率与持续时间是什么?

对话与庭上提示可确认睡眠控制话语;法院已把迟至深夜入睡、不能安适休息列入不当对待。刘彩萱曾提出自撞、难入睡与调整作息等不同说法。

逐日作息、照片与讯息完整时间轴、每次在场者及连续时长;现有纪录也不足以把睡眠控制归因于宫庙。

12从励馨到儿盟,合作保母的申请、审查、训练与派案如何衔接?

刘彩萱称受友人建议先询问励馨,再主动联络儿盟;监察院记载合作保母多为主动接洽、经访视及会议后列入名单。此为保母端路径,与家庭端由树莺转介多家机构不同。

励馨通话与转介纪录、申请表、访视评估、会议纪录、训练与风险审查资料;待出养儿童不等于孤儿,也没有证据显示宫庙参与机构审查。

10 · FIVE LAYERS + GOVERNANCE AXIS

五层责任加一条法人治理旁轴:谁掌握哪一段、哪里没有闭环

刑事责任、行政违失、组织流程与政策监督采不同证明标准。案发时教育部主管儿盟的基金会法人治理,卫福部另主管收出养业务;地方再分由新北掌握家庭、台北监管居托。剀剀永远是权利主体,不是责任链末端的一个案件编号。

剀剀的115天完整繁体大海报。图内直接标示教育部与卫福部的中央双轴、新北市政府与树莺社福中心、儿福联盟、台北市政府与文山居托中心之间的关系层,以及两次收出养程序、三个专业位置、合作保母、五个未闭合风险、十道庭审文件门与六项关键厘清。
完整文字大海报|RELATIONSHIP EXPLAINER

把关系、法律状态与关键厘清直接写进海报

海报本身已完整标示中央双轴、四方关系层、两次程序、三个专业位置、合作保母关系、五个风险断点、十道文件门与六项关键厘清;点击图片可开启原尺寸,亦可下载繁简体 PNG、WebP 或可无限放大的 SVG。

  1. 01
    雨伞与接缝

    五片伞面象征中央、地方、机构与第一线专业共同撑起的保护位置;缝线表示交接,并非五方责任相同。

  2. 02
    两条转介路径

    左右两条路径对应两度启动收出养程序;不是两次完成收养,也不是两个孩子。

  3. 03
    十道文件门

    十道门对应十日公开庭审如何逐步形成证据;每一道都是需要回查的纪录节点,不是独立定罪符号。

  4. 04
    红色断链

    红线表示警讯在转述、访视与查证间移动;五处断点对应「分段掌握、单向转述、未交叉查证、未升级介入、安全网未闭合」的制度追问。

  5. 05
    孩子与玩具

    孩子位在画面中心,是权利主体,不是责任链末端;深蓝、浅蓝条纹与玩具熊都是公益象征,并非真实肖像或证物。

  6. 06
    中央—地方—民间关系层

    分列教育部/卫福部、新北市政府/树莺、儿盟、台北市政府/文山,写清各自掌握的资料与委托、转介、安排或访视关系;不是单一上下指挥链。

  7. 07
    精确原生排字

    姓名、机关、法律状态与证据界线已直接写进繁简海报;SVG可无限放大,网页下方仍保留可搜寻的完整文字说明。

  8. 08
    三种阅读入口

    WebP适合网页与轻量分享,PNG适合列印,SVG适合无损放大检视细字;三种格式使用相同内容,不另藏关键注记。

大海报文字说明|OUT-OF-HOME CARE KEY

家外安置不是一个种类:先分「法律状态」,再看「照顾场域」

同样是孩子离开原生家庭,可能由公权力保护、家庭主动申请、收出养媒合安排,或走向收养/监护等永久性安排。名称相近,决定者、监督强度与法律效果却不同。

第二把尺|孩子实际住在哪里
  • 亲属/第三人熟悉成人或适当第三人家庭
  • 寄养家庭经许可、督导与考核的家庭式照顾
  • 团体家庭小规模、生活家庭化的替代照顾
  • 类家庭社区住宅中的家庭生活模式
  • 安置机构由儿少福利或其他安置机构照顾

不要混列:一般居家托育是托育场域,不等于上列公权力安置资源;剀剀却由此承接24小时待出养照顾,正是监管灰区。

ACCESSIBLE DOUBLE-RING RESPONSIBILITY MAP

以剀剀为中心:谁直接接触、谁掌握制度工具?

原海报保留机构层级;这张可读版改以孩子为中心,先看直接接触与直接知情者,再看外圈机构。箭线表示资讯或监督关系,不等于刑事责任或行政隶属。

中心剀剀安全、身体变化与求救讯号
第一环

直接接触/直接掌握

刘彩萱全日照顾、主要行为与现场资讯
刘若琳共同照顾、对话与部分具体参与
陈尚洁收出养访视、照片、保母回报与追踪
施盈如家庭史、脆弱家庭服务与转介资讯
林心慈居托场域、托育日志与例行访视
外婆/前保母交接前健康、发展与生活基准
医疗端小儿科、牙科与伤势/生长资讯
第二环

机构/主管与治理工具

儿福联盟招募、契约、付款、访视、训练、终止合作
树莺社福中心脆弱家庭服务、转介与跨网络协作
文山居托中心托育登记、辅导、访视与纪录
台北市政府居托委托管理、稽核与行政监督
新北市政府家庭服务体系与转介端监督
卫生福利部收出养许可、检查、评鉴与政策规范
教育部/法人治理案发时基金会会务、财务与董事会治理
红线|伤势/儿虐警讯橙线|转述或资讯传递蓝线|正式访视/监督灰色虚线|可查证但未见安全闭环
读图界线:115天以2023年9月1日至12月24日首尾均计入。剀剀以深海军蓝与浅雾蓝条纹衣呈现;纸雕雨伞象征应由不同主管与专业位置共同撑起的保护伞,伞面接缝与红色断链象征资讯未闭合,不是案件证物。教育部在案发时是儿盟的基金会法人主管机关,不是地方教育局;卫福部另负责收出养业务许可、检查与评鉴。图中制度断点依监察院调查整理,不等于三名工作人员均已被法院判定犯罪。
接著厘清115天的安置灰区 ↓

TAIWAN CHILD PROTECTION × SYSTEM DEFECTS × REAL HARM

离开危险以后,谁持续保护孩子?

这不是附录,而是第二章新的大篇章。从分离前家庭支持、安置法律门槛、跨县市主责、独立亲见与申诉、返家复核,到长期稳定关系,逐层检验:当国家接手照顾,保护措施为何仍可能失效并造成真实伤害。

6项国家持续保护义务8项制度缺陷4组真实伤害证据8格官方数据
TAIWAN OUT-OF-HOME CARE

台湾家外安置:暂时离家,不等于永久换家

安置先回答「孩子今天由谁照顾」;收养则改变「法律上谁是父母」。法律路径、照顾场域与长期目标是三件事,不能只用「住在谁家」或「住了几天」判断。

01|危机与短期保护

紧急/保护安置

儿童未受适当照顾、遭遗弃或虐待等情形,地方主管机关依《儿少权法》第56条保护或安置;紧急安置不超过72小时,需要继续时须由法院裁定,每次最长3个月。

核心目的
立即安全、医疗与稳定
法律效果
离家不等于原生父母身分自动消失
02|申请与中长期替代照顾

寄养、亲属/第三人、团体家庭或机构

家庭重大变故时,可依第62条向地方主管机关申请安置或辅助。家外安置的照顾场域很多;同样住在家庭里,也可能是亲属照顾、寄养或一般托育,权限与支持并不相同。

返家方向
家庭改善后仍得返家并追踪至少1年
长期检视
依法安置满2年仍无法返家,应有长期辅导计划
03|永久性安排/永续性计划

它不是单一「永久安置」法定类型

长期目标可能是安全返家、收养、第三方监护/监护移转,或建立持续稳定的重要成人关系。收养须书面并经法院认可;法律亲子关系才因此改变。

重要界线
长期寄养或住在机构,不会自动变成收养
判断重点
孩子是否有稳定、可持续且可问责的家庭与关系
CARE SETTINGS|照顾场域

五种常见替代性照顾场域,回答的是「孩子住在哪里」

场域不会自行决定法律身分;同一个场域可能承接不同法源的安置,仍须回头确认谁决定、谁监督、谁行使照顾权限,以及何时复核。

01亲属/第三人照顾

优先维持孩子熟悉的人际、文化与生活连续性;若由政府交付,仍须评估照顾能力、安全与支持需求。

02寄养家庭

由经许可的寄养家庭提供家庭式替代照顾,地方主管机关负责资格、督导与考核;原则上仍需持续评估返家或其他长期安排。

03团体家庭

以少人数、固定照顾者与日常家庭生活为核心,比大型机构更接近小规模家庭环境。

04类家庭

在社区住宅中营造稳定家庭生活,由专业人员轮班或共同照顾;「像家庭」不代表已发生法律收养。

05安置机构

由儿少福利机构或其他安置机构提供住宿、生活照顾与专业服务;应避免因资源不足而让短期安置无限延长。

115个日历日首尾均计入
2023.09.01—12.24|剀剀的出养前全日照顾

最容易被名称遮住的桥接期

监察院认定,这不是新北市依第62条介入的公权力安置,而是儿福联盟依当时媒合服务规范安排的「媒合服务者自行安置」:由外祖母、儿盟合作保母刘彩萱与儿盟签家庭托育契约,提供24小时全日照顾。名称是托育,生活实质却已是孩子长期离开家庭的家外安置。

案发时一般居家托育管理、民间出养媒合与地方脆弱家庭服务各走一轨,未自动取得法定寄养同等的支持、共访与安全复核。

现行制度2025年9月4日修正后,媒合机构接获出养需求,须通知儿童居所地地方主管机关进行出养必要性评估;并新增儿虐辨识训练与内外部督导要求。

WHEN PROTECTION BECOMES ANOTHER RISK

八个制度缺陷,会让家外安置从保护措施变成新的风险场域

这些缺陷不是在否定寄养家庭、亲属照顾或第一线工作者的努力,而是提醒:只要权限、资源、亲见与复核没有一起到位,孩子虽离开原本的危险,仍可能在制度交界再次失去保护。

01|分离前家庭支持太晚,出养或安置先于支持

经济、托育、心理、照顾喘息与亲职支持若未先到位,制度可能把可改善的家庭困境过早转化为亲子分离。

检验:是否完整提供维持原生家庭的替代方案与书面纪录。
02|法律门槛同是离家照顾,审查与权利保障不一

委托安置、保护安置、出养前照顾与一般托育,法院角色、决定者、探视及复核程序不同;名称差异可能遮住相同的生活风险。

检验:是否依「生活实质」启动同等安全保障。
03|资源配置家庭式与特殊需求量能不足,去处被可用资源牵引

当在地寄养、亲属支持、医疗型照顾与小规模家庭式资源不足,孩子的去处容易受可用床位与跨县市量能限制,而非完全依个别需求决定。

检验:媒合理由、替代方案及跨辖原因是否公开可追溯。
04|灰色桥接一般托育承接实质替代照顾,支持却没有同步升级

待出养或脆弱家庭幼童若由居家托育人员24小时照顾,生活实质已接近家外安置;训练、喘息、共访、医疗与危机退场不能仍停在一般托育等级。

检验:是否适用家外安置儿童的专门原则与加密访视。
05|治理儿籍地、安置地与民间机构分段,没有单一安全责任人

家庭资讯、照顾现场、医疗、学校与机构督导各握一段;若没有公部门主责汇整、召集与追踪,异常会被切碎成互不相连的片段。

检验:每名孩子是否有可点名的主责、期限与回报闭环。
06|监督访视、评鉴与纪录偏纸本,儿童缺少独立求助出口

完成表格、达到次数或机构评鉴合格,不等于孩子能安全说出遭遇。访视须能排除照顾者控制,并保护揭弊者、同侪与第一线人员免受报复。

检验:不预约亲见、独立访谈、申诉及外部调查是否可用。
07|返家返家准备与追踪不足,团聚可能成为下一个高风险转折

返家不只是行政结案;家庭重整、渐进返家、外部审查、服务强度及一年追踪若未分级,孩子可能在风险尚未下降时被送回。

检验:返家决策是否有跨专业证据与再通报升级标准。
08|永续与转衔短期安置拖成多年,特殊需求儿少被留在不适配场域

没有及早决定安全返家、收养、监护或其他稳定关系,孩子会反复移动或长期停留;身心障碍与高度医疗需求儿少更可能被安置在成人机构。

检验:每次复核是否重新评估发展、教育、语言与长期关系。
REAL HARM INSIDE OR AFTER ALTERNATIVE CARE

安置不是安全保证:三起具体伤害事件与一组系统性性暴力证据

这些事件不代表每一个寄养家庭或安置机构都不安全;它们揭露的是不同失效模式——灰色安置、返家失准、机构监督失灵,以及儿少或揭弊者说出伤害后仍无法被接住。

2023|剀剀案
待出养全日照顾期间死亡:名称是托育,实质已是家外安置

剀剀在出养前由儿盟合作保母提供24小时全日照顾,最终遭虐死亡。监察院调查指出,媒合机构、新北脆弱家庭服务、台北居托监督及中央制度之间,未形成跨县市亲见、共访与资讯闭环。

暴露的缺陷
一般托育承接替代照顾、主责分散、伤势与医疗警讯未升级。
责任界线
直接行为人刑责已定谳;其他层级依行政调查、查核及个别司法程序分开。
监察院调查报告 ↗
高雄|返家后再受虐
2岁返家不到一年再遭严重虐待,被迫再次安置

监察院调查一名出生不久即由父母委托安置于寄养家庭的女童;2岁返家后不到一年,再因父母严重虐待而重新安置。案件显示返家准备、家庭支持、外部审查与返家后追踪不足。

暴露的缺陷
返家被当成终点,而非一段需要加密支持与分级监测的高风险转换。
制度数据
该调查同时指出,返家后一年内仍有一定比例再通报或再列保护个案。
监察院返家机制调查 ↗
花莲|禅光育幼院
不当「轮椅体验」、求助无门与长期监督失灵

监察院纠正案指出,花莲县政府未妥善调查育幼院对院生的不当对待,工作人员欠缺专业敏感度并误判轻纵,亦未掌握性平事件、院长资格、人力吃紧与长期专业知能不足等问题。

暴露的缺陷
地方监督依赖机构说法、调查不独立、评鉴与公文往返未转化为保护。
官方状态
监察院114社正0010纠正花莲县政府,案件已结案并附改善资料。
监察院纠正案文 ↗
国家人权委员会|系统性访查
多起安置机构儿少性侵害:隐匿、未通报与揭弊者保护不足

人权会整理多起或集体儿少性侵事件,指出部分机构曾有多年隐匿未通报、毁损证据或调查不积极。政策建议要求调查独立、避免二度伤害、支持机构员工,并补强揭弊者保护。

暴露的缺陷
儿少表意与身体自主不足,权力封闭环境欠缺可信赖的外部申诉与调查。
呈现界线
本站不重述可识别受害细节,聚焦系统如何预防、辨认、处理与举报。
国家人权委员会专案报告 ↗
OFFICIAL DATA SNAPSHOTS
个案背后的制度数字:长期安置、返家再风险与不适配场域

不同年份、不同母体不能直接相加;以下均保留原始调查时间标签,避免把历史快照冒充现况。

监察院2022年返家机制调查|资料截至2021年底
逾5成地方社政家外安置超过2年
逾3成为学龄前儿童
7.7%–10%近3年返家后1年内再被通报
5.4%–6.4%返家后1年内再列保护个案
查看原始调查 ↗
监察院2024年特殊需求儿少调查|112年资料
176人特殊需求儿少安置于成人机构
约4成安置达5年以上
45%未满12岁
约1/3没有口语能力
查看原始调查 ↗
判读界线

上述事件与数据证明的是制度曾在不同环节造成真实伤害,不等于所有寄养家庭、亲属照顾或安置机构都不安全。问责应同时检验国家资源、法定权限、机构治理与个案执行,不能只责怪单一第一线、原生家庭或受害儿童,也不能以「已离家」推定风险自然消失。

WHO HELD WHICH PIECE OF INFORMATION?

三个专业位置,看见的是不同片段

问题不只是「有没有访视」,而是谁能把家庭史、收出养安排与托育现场放在同一张风险图上,并在警讯出现时采取可验证的升级行动。

01新北/家庭端

施盈如|树莺社福中心社工

角色:提供脆弱家庭服务,处理原生家庭需求、监护变更与资源连结,并两度转介儿盟办理收出养。

资讯位置:掌握家庭求助历程、孩子先前稳定照顾史,以及转介前后的家庭条件。

未闭合处:监察院认定新北在转介后多被动接收儿盟资讯,刘姓保母照顾期间未亲见孩子、未形成共访或风险会议。

证人/非被告施盈如于陈尚洁案以证人身分出庭;行政纠正指向新北市政府,不能直接改写成她个人的刑事定罪。
02儿盟/收出养端

陈尚洁|收出养社工

角色:办理媒合儿童收出养、家庭联系、访视辅导与出养前身心状况追踪,是跨单位资讯汇流位置。

资讯位置:2023年9月25日、10月23日、11月20日三度访视,先后看见或得知瘀伤、消瘦安静与掉牙等警讯。

未闭合处:一审法院认为仍可比对前保母、要求医疗确认、增加访视、通报或更换照顾者;但此为特定个案的一审判断。

一审未定谳2026年4月16日过失致死判2年、伪造文书部分无罪;检辩均上诉,仍应以终局裁判为准。
03台北/托育监管端

林心慈|文山居托前访视人员

角色:依居托中心职务访视登记托育处所,观察保母与环境、儿童外观发展及生活作息,并核对照顾纪录。

资讯位置:文山新收托访视纪录表载2023年9月26日;监察院以此与9月25日儿盟照片对照,检方另案起诉则指实际访视可能在9月22日。纪录未呈现照片所见额头瘀伤,日志栏位也未实际核对。

未闭合处:儿盟照片、保母说法与居托纪录没有被交叉验证,台北市的委托访视与督导也未把异常升级成保护处置。

起诉≠有罪北市社会局表示她不是社工;检方于2026年6月26日起诉其涉嫌业务登载不实等罪,法院尚未判决。
01角色分段

家庭、媒合与托育监管各握一段,没有单一节点持续统整孩子安全。

02资讯成为单向转述

家属与新北仰赖儿盟回报;居托访视又主要接收照顾者现场说法。

03警讯未交叉验证

瘀伤照片、掉牙、消瘦、日志与前照顾史,没有和医疗或另一套访视纪录完整比对。

04没有升级回路

未及时形成加访、共访、就医确认、换保母、保护通报或公权力安置的连续处置。

05安全网漏接

每一端都看见局部,但没有任何一端把局部警讯闭合成可立即救援的全貌。

KEY CLARIFICATIONS

六个最容易混淆、也最关键的关系

同一个孩子同时落在法人治理、收出养服务、脆弱家庭服务与居托监管之中;名称相近,不代表权限相同。

01|主管名称教育部,不是教育局

案发时儿盟仍名为「儿童福利联盟文教基金会」,其基金会法人主管是中央的教育部;2024年9月3日起才改隶卫福部并删除「文教」二字。

教育部查核说明 ↗
02|权限分轨法人主管,不等于业务主管

教育部管的是会务、财务、董事会与内控;卫福部依儿少权法许可、检查与评鉴收出养媒合业务。两条监督在案发时并存。

卫福部联合查核说明 ↗
03|委托关系社会局委托文山,不是委任刘彩萱

台北市社会局依制度委托文山居托中心执行访视、辅导与管理;刘彩萱则是向台北市登记的托育人员,两者不是「社会局直接委任保母」的关系。

监察院调查报告 P.24–27 ↗
04|媒合来源儿盟安排合作保母,文山没有媒合剀剀

树莺将家庭转介给儿盟;儿盟承接收出养服务后,安排合作保母刘彩萱提供出养前全日托育。监察院记载,剀剀不是由文山居托媒合收托。

监察院调查报告 P.2、25 ↗
05|孩子与照顾者身分待出养不等于孤儿;保母不等于收养人

剀剀是在等待收出养媒合期间接受全日托育;刘彩萱的角色是儿盟合作保母与登记托育人员,不是出养家庭,也不是收养人。

监察院纠正案文 ↗
06|法律状态证人、遭起诉、一审判决不能混写

施盈如是证人而非被告;林心慈遭起诉但尚未判决;陈尚洁一审判2年、伪造文书部分无罪,检辩均上诉。只有刘姓姊妹主案刑责已定谳。

陈案一审新闻稿 ↗
CASE RELATIONSHIP MAP剀剀案关系连动图

实线表示可由公开文件确认的法定、契约或实际工作连结;虚线表示当时应形成、但监察资料显示未完成的共同访视与资讯闭环。

案发时/基金会法人主管教育部监督儿盟会务、财务、董事会与内控
不直接主管收出养个案业务
收出养业务与中央制度卫生福利部许可、检查、评鉴收出养媒合服务者
规范地方儿少保护与居托制度
儿籍地/脆弱家庭主责新北市政府树莺社会福利服务中心出生前开案、家庭支持、两次转介
收出养与出养前照顾安排儿福联盟社工、督导与组织流程评估、合作保母、契约、费用、访视与资讯
托育地/居托监督台北市政府文山区居家托育服务中心保母登记、访视、辅导、监督与检查
树莺未持续亲见孩子应有的跨县市共访/风险会议没有形成完整闭环文山访视未与儿盟警讯有效比对
直接照顾与直接行为刘彩萱、刘若琳主案刑事责任已定谳
权利主体剀剀每一层都应直接确认其安全,而非只接收上一层说法
DUAL-TRACK RESPONSIBILITY MAP

剀剀出养前|双轨责任关系树

先看出养服务与托育监督如何同时延伸,再由右侧五层责任树逐层追问每一层原本能做什么、掌握什么、断在哪里。

剀剀出养前双轨责任关系树。左侧是家庭与出养服务轴,右侧是托育登记与监督轴,中间标示教育部、卫福部、儿福联盟及地方政府关系,底部以剀剀为权利主体。

读图顺序:先沿青绿色出养服务轴与金色托育监督轴阅读,再对照右侧五层责任树;红色虚线代表资讯未形成闭环,不表示各单位责任等量。

DETAILED FIVE-LAYER TREE + GOVERNANCE AXIS

五层责任明细树+法人治理旁轴

这棵树回答「每一层本来能做什么、掌握什么、断在哪里」;教育部在案发时对儿盟的法人治理则作为旁轴呈现。层级不是责任等量表,也不表示上层必然造成下层犯罪。

  1. 01
    中央双轨监督

    教育部(法人治理)/卫生福利部(收出养业务)

    阅读第1层责任卡
    掌握的工具

    教育部在案发时监督儿盟基金会的会务、财务、董事会与内控;卫福部制定儿少保护、居托与收出养制度,并许可、检查及评鉴媒合服务者。

    正式连结

    教育部以法人主管身分连到儿盟组织治理;卫福部向新北、台北提供制度规范,并对儿盟收出养业务行使许可与检查评鉴。

    本案断点

    法人治理与收出养业务分属两部;案发后两部联合查核才分别查出内控治理与七项收出养流程缺失。2024年9月3日起儿盟法人主管改隶卫福部。

    法律/证据状态

    监察院正式纠正卫福部的收出养监督违失;教育部参与案后联合查核。两者皆不能与第5层已定谳刑责等同。

    法人治理 → 儿福联盟法规/督导 → 新北市居托规范 → 台北市许可/年检/评鉴 → 儿福联盟
  2. 02
    儿籍地与脆弱家庭个管

    新北市政府/树莺社福中心 人物节点:施盈如社工

    阅读第2层责任卡
    掌握的资讯与工具

    孩子出生、原生家庭需求、监护变更、前保母稳定照顾史及两次转介;可亲访、共访、召开个案会议或改采公权力安置。

    正式连结

    树莺两次转介收出养服务给儿盟;转介后仍有整合家庭支持、追踪孩子安全与跨县市联系的位置。

    本案断点

    9月1日转入刘姓保母后未亲见;10月24日收到适应不良警讯仍未共访、未联络文山、未开风险会议,资讯多仰赖儿盟单向回报。

    法律/证据状态

    正式被纠正的是新北市政府;施盈如在陈尚洁案以证人身分出庭,并非刑事被告。树莺也不是托育登记主管或直接行为人。

    两度转介 ↔ 儿福联盟应共访/亲见 ⇢ 未闭环应跨辖联系 ↔ 文山
  3. 03
    托育地与保母场域监督

    台北市政府/文山区居托中心 人物节点:林心慈前访视人员

    阅读第3层责任卡
    掌握的资讯与工具

    保母资格、登记地址、收托名单、环境安全、孩子外观/饮食/睡眠与日志;可无预警访视、限期改善或废止登记。

    正式连结

    直接对刘姓保母执行登记、管理、辅导、监督、检查;并应与掌握同一孩子的儿盟、新北交换警讯。

    本案断点

    9月25日儿盟照片有额头瘀伤,文山纪录表载9月26日却未记载;检方另案起诉另指实际访视可能在9月22日。表载每日填日志但未实查,案后才掌握非登记照顾处所。

    法律/证据状态

    正式被纠正的是台北市政府;文山居托是受托执行节点。林心慈为前访视人员,北市社会局称其非社工;2026年6月遭起诉,仍未判决。

    登记/访视/退场 → 刘姓保母伤势/日志 ↔ 儿盟未有效比对跨县市资讯 ↔ 新北未闭环
  4. 04
    收出养与出养前照顾运作

    儿福联盟 人物节点:陈尚洁收出养社工

    阅读第4层责任卡
    掌握的资讯与工具

    孩子成长、医疗、前后照顾环境、保母说法与访视照片;可招募审查、签约、付款、训练、加密访视、要求就医/日志、换保母或终止合作。

    正式连结

    承接树莺转介;受卫福部许可监督;与刘姓保母形成招募、契约、费用及访视管理关系,并与文山共同掌握同一照顾现场。

    本案断点

    警讯被解释或转述,未充分向前保母、医疗或另一监督体系查证;家属与新北社工又高度依赖儿盟回报,形成资讯闸门。

    法律/证据状态

    卫福部查核确认七项组织/服务缺失;儿盟不是监察院被纠正机关。陈尚洁个人责任为另案一审、仍在高院审理。

    接案 ← 新北树莺许可监督 ← 卫福部招募/契约/管理 → 刘姓保母伤势/日志 ↔ 文山未有效比对
  5. 05
    24小时实际照顾与直接行为

    刘彩萱、刘若琳

    阅读第5层责任卡
    掌握的现场

    直接控制饮食、睡眠、活动、限制、伤势、就医与通报;也是儿盟与文山所接收现场资讯的主要来源。

    正式连结

    受儿盟合作保母契约与管理,也受台北居托登记、访视与检查;两个上游都负有独立查核责任,不能只信口述。

    法院最终认定

    两人共同故意对儿童妨害自由而凌虐致死;刘彩萱无期徒刑、刘若琳18年,2026年7月23日定谳。

    法律/证据状态

    这一层是已确定刑事责任。前四层的行政或组织责任不减免本层刑责,本层定罪也不会让前四层自动免责。

    契约/管理 ← 儿福联盟登记/访视 ← 文山居托直接支配 → 剀剀
RIGHTS HOLDER · NOT A CASE NUMBER

剀剀

安全责任不是把孩子一层层往下交出去;每一层都应能直接回答:最后一次亲见是何时、异常如何验证、谁负责升级、何时送医或通报。

关系本案如何连动断点在哪里
教育部(案发时)→ 儿福联盟

以基金会法人主管机关身分监督会务、财务、董事会与内控;不等同收出养个案业务主管。

法人治理与收出养业务分属教育部、卫福部;案发后联合查核才各自揭露缺失,2024年9月3日起法人主管改隶卫福部。

卫福部 → 新北/台北

以中央法规、指引、督导与资讯架构规范地方脆弱家庭服务及居家托育监督。

事件当时跨县市共访、警讯共享与出养前全日照顾的公权力介入强度不足。

卫福部 → 儿福联盟

许可、每年检查、至少每三年评鉴收出养媒合服务者。

多年检查与评鉴未发现后来查出的七项流程缺失。

新北树莺 ↔ 儿福联盟

树莺以脆弱家庭开案,两次转介收出养服务;儿盟掌握媒合与照顾安排。

转介后新北多被动接收片面资讯,未共访、未开风险会议,也未在刘姓保母期间亲见孩子。

儿福联盟 → 刘姓保母

选任合作保母、签订契约、支付费用、进行访视、训练并可终止合作;此为陈案一审认定的重要实际控制关系。

警讯被解释或转述,未充分查证、比对、加访、确认就医或通报;陈案判决仍未定谳。

台北文山 → 刘姓保母

依居托制度负责登记、访视、辅导与监督;新收托访视纪录表载9月26日,检方另案起诉则指实际访视可能在9月22日。

未记载9月25日儿盟照片可见的额头瘀伤,未实际核对A童日志,案后才掌握非登记照顾处所。

树莺 ↔ 儿盟 ↔ 文山

三方分别掌握家庭、媒合照顾与托育监督资讯,本应共同形成孩子安全全貌。

事件当时没有单一主责把三份资讯交叉验证;事后制度才强化跨县市三方共访。

直接行为人 → 剀剀

掌握24小时全日照顾现场,直接决定饮食、活动、限制、就医与通报。

法院已定谳认定共同正犯;制度失灵不减免直接刑事责任。

责任第1层|中央制度与监督

卫生福利部

掌握的工具

订定儿少保护、收出养媒合与居托制度规范,协调监督地方政府,许可、检查与评鉴媒合服务者。

官方确认的违失

监察院认定其对收出养媒合监督不周;多年检查、评鉴未发现儿福联盟七项缺失,也未及时处理「名为托育、实质近似家外安置」的监管灰区。

已采措施

2024年起由地方办理出养必要性评估,并修正跨县市共访、家外安置与媒合服务管理规范。

责任界线这是政策与行政监督责任,不等于中央机关直接实施犯罪;仍须以改革后的查核品质与公开成效检验。
责任第2层|儿籍地公部门主责

新北市政府
树莺社福中心

与剀剀的关系

家庭在孩子出生前即求助并以脆弱家庭开案;树莺掌握原生家庭需求、监护变动与两次转介,是不能因委外就消失的公部门个案位置。

官方确认的违失

转介后被动接受儿盟决策与片面资讯;孩子进入刘姓保母照顾后未亲见,警讯出现后未共访或召开个案会议,督导核阅也有时间落差。

已采措施

强化督导核阅内外控,参与跨县市三方共访与资讯共享。

责任界线树莺不是托育现场监督机关,也不是直接行为人;但转介不能取代持续亲见、整合资讯与安全决策。
责任第3层|托育地监督

台北市政府
文山区居托中心

与剀剀的关系

负责刘姓保母的居托登记、管理、辅导、访视与检查;新收托访视纪录表载9月26日,检方另案起诉则指实际访视可能在9月22日。无论日期争点如何审理,该次访视仍是外部直接看见孩子的重要制度节点。

官方确认的违失

监察院认定访视管理流于形式:未反映9月25日儿盟照片中的额头瘀伤、未实际核对A童日志,且案后才发现非登记照顾处所与不适幼童环境。

机关回应

台北市先前主张该次访视属无预警访视,频率与地点符合当时中央规范,访员未见异常;此回应与监察院纠正、检方另案起诉的日期争点并列保留。

已采措施

全日托访视增至每年6次,建立延期/拒访因应,并对外县市待出养儿童采三方共访。

责任界线达到法定次数不等于有效查核;责任焦点是看见什么、如何验证、何时升级,而非只计算到场次数。
责任第4层|民间媒合与照顾安排

儿福联盟

与剀剀的关系

接受转介、评估出养、选任合作保母、安排出养前24小时照顾,并掌握家庭、保母、访视与地方社工之间的主要资讯流。

行政查核的组织缺失

卫福部查出七项缺失,涵盖出养必要性、照顾品质、外部共同决策、家庭支持、社工训练、督导与内部稽核。

另案一审所见|尚未定谳

法院依招募、契约、付款、训练、访视与终止合作权限,认为儿盟并非单纯资讯中介;此判断用于审查陈尚洁个人作为义务,不等于已对法人或所有主管作刑事定罪。

已采措施

监察院结案资料记载,卫福部督导改善计划,2024、2025年两度邀专家实地查核。

责任界线组织流程、社工个人刑责与整个社工专业群体必须分开;陈案仍在上诉,不能写成定谳事实。
责任第5层|直接行为与现场照顾

刘彩萱、刘若琳

与剀剀的关系

两人实际掌握照顾场所、饮食、活动限制、身体状态、就医与通报,是最接近危险、也最能立即停止伤害与送医的人。

刑事责任|已定谳

法院认定两人为共同正犯,依参与程度分别判处刘彩萱无期徒刑、刘若琳18年有期徒刑,2026年7月23日定谳。

与制度问责的关系

制度失灵不减免直接行为人的刑责;直接行为人被定罪,也不会使本来负有规范、主责、媒合或监督义务的其他层级自动免责。

法律状态这一层是终局刑事责任;前四层则依行政纠正、机关查核、机关回应及尚未定谳的另案裁判分别呈现。
11 · THE GREY ZONES

八个灰色地带,让「有人负责」变成「没有人完整负责」

这些不是抽象口号,而是由庭审证词、监察院纠正与机关回应交叉后浮现的结构性风险。

01

托育契约,实质却像家外安置

孩子24小时离开监护人接受替代照顾,却未获寄养安置同等监管与支持。

02

儿籍地、托育地与媒合机构分离

新北掌握家庭、台北监督保母、儿盟掌握日常资讯、中央监管机构,没有单一安全责任人。

03

资讯保密,变成资讯瓶颈

监护人与新北社工无法直接取得保母地址、电话;当主要资讯只经一条路传递,第二道验证就消失。

04

完成访视,不等于完成查核

有到场、有表格、有频率,仍可能没有核对日志、照片、伤势、体重与不同照顾地点。

05

合作信任压低了怀疑门槛

监察院记载社工因既有合作经验未特别怀疑保母说词;制度若只奖励顺利合作,警讯容易被解释为适应问题。

06

派案与收入可能形成沉默诱因

被告证述中出现害怕失去派案与收入;这不证明机构施压,却提醒制度必须保证诚实通报不受报复。

07

照顾转换缺少可验证的连续病历

前保母、监护人、社工与后手保母各有一段资讯;没有共同交接表与收件确认,就没有人拥有完整成长轨迹。

08

医疗看见异常,却未必进入社安网

掉牙与年龄、说法不相称时,若医疗端没有儿虐辨识、查询与通报支援,最后一道外部入口仍可能失效。

12 · REFORM IS A TEST, NOT AN ENDING

制度已经改了什么,还要怎么验证

监察院在2026年7月22日将纠正案结案。结案代表改善与处置获委员会存查,不代表每一个风险已被永久消除。

事件后措施它回应的旧缺口下一步公开检验
地方政府办理出养必要性评估

不再把重大出养决定完全留给民间媒合服务者。

公开地方评估时效、外部审查、维持原生家庭支持与申复机制。

有安置需求由地方依法协助安置

补上「名为托育、实为全日替代照顾」未纳监管的缝隙。

盘点安置量能、跨县市比例、转换次数与儿童稳定性。

托育地、儿籍地、媒合机构三方共访

打破单一路径回报与跨县市资讯断裂。

公布应共访件数、实际完成率、未完成原因与警讯处置时效。

全日托加密访视、亲见儿童、不同时段

降低只在固定时间、固定场域看见被安排画面的风险。

不能只统计次数;需稽核实际亲见、身心状态、纪录与照顾地点。

儿虐辨识训练与风险指标

回应瘀伤、消瘦、掉牙等警讯被合理化的问题。

追踪通报敏感度、误漏报、督导覆核及跨专业会诊结果。

儿盟改善计划与两度专家查核

回应七项组织流程缺失。

公布查核范围、抽样方式、尚未完成项目与后续追踪,不只公布「符合」。

第二章不是句点:六项最低安全原则

  1. 一个孩子,一个不可转移的公部门主责。转介与委外不终止亲见、安全确认与跨网络召集责任。
  2. 24小时全日照顾,依实质而非契约名称监管。只要孩子离开监护人长期生活,就应启动家外安置等级的保护。
  3. 警讯使用硬门槛,不靠单一人的感觉。不明伤势、快速消瘦、多颗掉牙、延期访视等应自动升级共访与医疗评估。
  4. 访视要验证,不只要询问。交叉核对孩子本人、成长资料、日志、照片、医疗纪录与实际照顾地点。
  5. 交接必须可追溯。照顾摘要、健康资料、特殊需求、收件与理解确认由前后照顾者及主责共同签认。
  6. 改革成效必须公开。把拒访、延期、漏访、警讯到处置时间与独立稽核结果定期公布。
EPILOGUE

记住剀剀,不只记住最后的伤害

他曾被外婆抱过,被前保母记得会走、会玩、会叫人;他曾有健康、活泼、调皮的日子。第二章要留下的不是一句「没人要」的标签,而是一个本来应在每次选择中被放在中心、被持续保护的孩子。

真正的制度问责,不是问「最后谁犯了罪」就停止;而是问「在伤害成为死亡以前,谁本来可以看见、谁本来可以查证、谁本来可以把孩子带离危险」。
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13 · SOURCES & LIMITS

来源、版本与限制

本页为公共倡议与证据导读,不是法院裁判书、法律意见或完整卷证。制度认定优先使用官方资料;陈尚洁案仍在上诉、林心慈仅遭起诉、施盈如为证人,三者法律状态不可混同。林心慈的职称依北市社会局说法标为「前访视人员」,不称社工。

行政、法规与医学

司法、庭审原图与机关回应

司法、行政与医学资料可能持续更新;目前资料核对至2026年8月28日。