傅小弟
出生於2002年11月27日；本頁依指定統一使用「傅小弟」。
2005・桃園楊梅・受託照顧中的兒童
人皮燈籠案／刺青針刑虐童案
孩子不是物件；照顧的交接，不能讓一個人從公共視線裡消失
2005年9月16日，傅小弟被交由一名張姓男子照顧。相隔71日後，他在長期營養不良、反覆傷害與未就醫的狀態下被送進醫院，距滿三歲只差一天。
第一審判無期徒刑。此後案件兩次被最高法院撤銷發回，更二審改判16年。本專題不重演傅小弟受過的傷，而是把日期、裁判與每一次可能提早介入的責任放回同一張表上。
案件名稱說明：頁面沿用使用者指定、社會流傳的案件名稱；它不是裁判罪名或正式死因用語。正文統一稱孩子為「傅小弟」，不延伸獵奇敘述。
台灣歷史案件｜2005年桃園｜正文統一稱傅小弟｜公開歷審最終16年
接手照顧2005.09.16
送醫與死亡2005.11.26
關鍵裁判6筆・兩次發回
公開歷審最終結果有期徒刑16年
本專題累計閱讀次數…次
READING PROTOCOL · EVIDENCE BEFORE EMOTION
你可以如何閱讀這一頁
本頁不放置傷勢照片，不模擬施暴，也不播放哭聲、尖銳器械聲或心跳停止音效。必要的傷害與醫療摘要預設收合；你可以跳過，仍能理解案件、裁判與制度問題。
標示「裁判認定」的文字來自公開裁判；「判決引用鑑定」是裁判書所載法醫或醫療內容；「本站倡議」是從案件提出的制度設計，不等於現行法。
內容提醒：本頁涉及兒童虐待、未就醫與死亡的文字敘述；不含傷勢影像。若你現在正擔心一名兒童的安全，不必先讀完：立即危險請撥110；保護諮詢與通報可撥113。
CASE IN SIX POINTS
六十秒理解本案
照顧交接
母親與其男友相繼入監後，張姓男子於2005年9月16日接手照顧。
法院認定
照顧期間存在不正常供食、多次強行刺青、多次毆打頭耳及受傷未就醫。
送醫與死亡
2005年11月26日送醫後不治；鑑定把慢性凌虐及營養不良列入死因鏈。
法律評價
法院沒有認定殺人故意，最終以成年人故意對兒童犯傷害致人於死罪論處。
司法軌跡
一審與第一次二審判無期；兩度最高法院發回後，更二審改判16年。
日期校勘：裁判部分段落把最後事件年份誤寫成民國95年。本頁依裁判內部時間、羈押日期、傅小弟年齡及同時代報導，校正為民國94年（2005）。
CHAPTER 00 · A CHILD BEFORE A LABEL
閱讀之前：先把傅小弟從標籤裡帶回來
原創象徵詩劇・非案件真實對話、證詞或裁判事實
傷害不是姓名；克制不是遺忘，而是不讓想像再奪走傅小弟一次。
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紀錄者：眾聲最容易記住驚駭，卻常把一個人的名字推到最遠。
守護者：傷害不是姓名，獵奇也不是墓誌。先讓傅小弟的稱呼完整站回紙上。
紀錄者：除此之外，我不替他添一種顏色、一首歌，或一句從未留下的話。
守護者：克制不是遺忘；它是守住真實，不讓一個孩子再被想像奪走一次。
傅小弟出生於2002年11月27日，於2005年11月26日死亡。本頁不虛構可靠資料未留下的生活細節。
網路上流傳這起案件時，最容易被記住的往往是獵奇稱呼、器具與傷勢。那種記憶方式看似在譴責暴力，卻再次把傅小弟變成供人觀看的物件。
傅小弟出生於2002年11月27日。2005年11月26日，他在距滿三歲一天時死亡。我們不知道他喜歡什麼顏色、會唱哪首歌、想成為什麼；現有可靠資料沒有留下這些內容，所以本頁不替他補寫。
我們能做的是拒絕用傷害替他命名，並忠實記下成人世界留下的日期：誰同意照顧、何時接手、何時送醫，以及法律最後如何評價責任。
如果公共記憶只剩傷害的形狀，我們是否又一次漏看了孩子本身？
CHAPTER 01 · A NAME AND A BOUNDARY
一個名字，不是一個標籤
原創象徵詩劇・非案件真實對話、證詞或裁判事實
記得名字，不等於撤去全部界線；真正的紀念，也知道觀看應在何處停止。
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紀錄者：同一個孩子，在早期報紙上留下全名，在裁判裡化作圓圈，在公共討論中又成了簡稱。
守護者：稱呼可以是一面鏡，也可能成為一把刃。記得名字，不等於撤去全部界線。
紀錄者：我願留下足以理解案件的稱呼，也願收起不必再展示的住址、影像與私密傷情。
守護者：真正的紀念，不只問應當記住什麼，也要問哪些觀看應在此停止。
同時代報導曾公開全名；裁判公開版本多採去識別形式。本頁依指定統一稱「傅小弟」，不重列住址與私密傷勢。
「傅小弟」是媒體與社會討論常用的簡稱；後來公開的裁判書大多依隱私規則寫成傅○祥、傅○○或傅童。這些名稱指向同一名孩子。
本頁依使用者指定，正文一律稱「傅小弟」。統一稱呼同時意味著節制：不公開住址、不列示私密傷勢部位、不放醫療影像、不延伸家屬現況。
孩子的尊嚴不只存在於「記住他」；也存在於決定哪些資訊不該再被展示。
紀念一個孩子，能不能同時包含記得與克制？
CHAPTER 02 · THE HANDOVER
2005年9月16日：交接發生的那一天
原創象徵詩劇・非案件真實對話、證詞或裁判事實
簽名不是抵達；有人直接確認孩子安全，交接才算完成。
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紀錄者：成人的一句允諾，把照顧責任交給另一位成人；現有公開資料卻未留下下一次直接確認的日期。
守護者：若只問誰接手照顧，卻不問是否有人回訪，那份承諾便如懸在半空的印章，既未落定，也未完成。
紀錄者：一份安全的交接本應記下身分、住址、實際照顧者、健康與緊急聯絡。
守護者：交接的終點不是成人說出「我答應」；而是有人親自確認，孩子已安全抵達。
裁判記載，張姓男子於2005年9月16日接手照顧。現有裁判可證明交接發生，不能證明當時已有正式評估或持續回訪。
裁判記載，2005年2月，彭姓友人曾與張姓男子約定：如果他和傅小弟的母親入監，就把孩子交由張照顧。彭姓友人於同年7月入監；傅小弟的母親在9月16日入監，張姓男子也在這一天把傅小弟帶回家。
從成人角度看，這是一項私下託付。從兒童保護角度看，問題還包括：照顧者是否適任？孩子實際住在哪裡？有沒有足夠食物？健康狀況如何？誰會在幾天後直接看見孩子？
現有裁判能證明交接發生，不能證明當時存在正式評估或持續回訪。本頁也不把今天的制度要求倒推成2005年特定機關已違法；我們提出的是從案件看見的設計缺口。
孩子稱呼傅小弟
交接日期2005.09.16
實際照顧者與住址
健康確認
下一次直接接觸
接手回覆
本站倡議：任何因羈押、入監、住院、失聯或危機而發生的未成年子女照顧轉移，都應完成「身分—住址—照顧者—健康—下一次直接接觸」五項確認，且由可追責的單位完成閉環。
成人完成託付，是否等於孩子已經安全抵達？
CHAPTER 03 · SEVENTY-ONE DAYS
71日的空白欄，不是死亡倒數
原創象徵詩劇・非案件真實對話、證詞或裁判事實
七十一日不是倒數；每一格真正追問的，是今日制度有沒有指定下一次確認的負責人。
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紀錄者：七十一日橫在兩個日期之間。我能量出紙上的距離，卻不能憑空添上誰曾到來、誰曾看見。
守護者：莫把這些日子敲成倒數的更鼓。每一格空白真正追問的，是今日制度是否指定了負責下一次確認的人。
紀錄者：卷宗讓我們知道風險曾在時間裡累積，卻不准我們虛構每一道沒有留下紀錄的腳步。
守護者：那就把數字變成今日制度的問題：當幼兒逐漸失去固定的公共接觸，誰負責及早確認他是否安全？
2005年9月16日至11月26日相隔71日；若首尾皆計，為72個曆日。這不是死亡倒數。
2005年9月16日到11月26日相隔71日；若把起日與末日都算入，是72個曆日。這個數字不是倒數，也不該被做成刺激性的計時器。它提醒我們：嚴重風險往往在一段時間裡累積。
法院認定，張姓男子在照顧期間沒有正常供給足夠飲食，自10月起多次強行替傅小弟刺青，也多次毆打頭、耳。傅小弟另有骨折、燙傷等傷勢；法院認為沒有足夠證據認定這些傷勢本身是張故意造成，卻確認他知道孩子受傷而沒有帶去治療。
公開裁判沒有完整列出每一名曾經見過傅小弟的人、每次外出的路徑或每一個可被辨識的訊號。能確定的是：直到送醫前，保護機制沒有成功中止傷害。
照顧轉移後，誰在限定時間內直接看見孩子？
未滿學齡的孩子沒有固定到校點名時，什麼資料能提示他失去公共接觸？
照顧者無法或拒絕帶孩子就醫時，鄰里與專業人員如何求助？
「孩子很少出現」與其他小警訊，如何被安全合併判讀？
通報後，誰確認下一個單位真的接手，而不是只完成轉送？
顯示必要的醫療與傷害摘要（敏感內容、無影像）
內容提醒：以下只有非圖像化的醫學與裁判摘要，仍具高度敏感性。
皮膚原應是替幼兒擋風的邊界；在判決裡，它卻成了成年人反覆留下控制痕跡的紙面。骨頭在沒有妥善醫療的日子裡錯位癒合，耳際與額枕的瘀腫，則把一次次受力留在法醫記錄中。以下依裁判分層列出，不以文學取代醫學，也不把傷勢變成觀看奇觀。
案件稱呼的來源與限度：「人皮燈籠」不是一種傷勢名稱，也不是判決、罪名或法醫診斷；它是媒體與公共討論把多處強制刺青濃縮成的聳動比喻。判決所列刺青橫跨胸前、鎖骨與肩胛、背頸、手腕、腳踝、小腿及私密部位，落在一名尚未滿三歲、已極度營養不良的幼兒身上；再與疑似燙傷、大面積結痂和消瘦的法醫記錄並置，才形成那個駭人的公共稱呼。本頁說明它如何出現，但不把比喻冒充醫學事實，也不以它取代傅小弟的名字。
法院認定的長期行為：自2005年10月起多次強行刺青，判決列舉的部位包括右胸、鎖骨與肩胛、雙側乳房、肚臍、背頸、手腕、腳踝、小腿，以及會陰、陰莖等私密部位；另有反覆徒手毆打頭部與雙耳、長期未正常供給食物，並在已知受傷與病況下未使就醫。這些合併構成裁判所說的慢性凌虐。裁判並未認定性侵害。
法醫記錄的身體狀況：極度營養不良；雙耳與額枕部的挫傷、血腫；左肱骨骨折癒合不良，骨折尖端穿透皮膚；會陰、臀部及肛門區有疑似燙傷與大片結痂；並有支氣管性肺炎與蜘蛛網膜下腔出血。
死因鏈：裁判採用的鑑定不是「單一傷勢致死」，而是慢性凌虐與營養不良，導向支氣管性肺炎、蜘蛛網膜下腔出血，最後出現代謝性衰竭與呼吸性休克。
證據界線：法院對骨折與燙傷本身是否為被告故意造成，認為證據不足；但明知傷病而未使就醫，仍被納入凌虐評價。本頁保留這個區分，也不把「人皮燈籠」或「刺青致死」寫成正式法醫結論。
制度要等到證據足夠嚴重才靠近，還是能在孩子逐漸失去公共接觸時先確認？
CHAPTER 04 · HOSPITAL AND REPORT
送醫後，警訊進入醫療與警方紀錄
原創象徵詩劇・非案件真實對話、證詞或裁判事實
讓「我尚不能證明，但我擔心」成為確認安全的起點。
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紀錄者：在現有公開裁判所呈現的路徑裡，那一日警訊才明確進入醫療與警方紀錄；頁上的文字忽然多了，孩子的時間卻已無法挽回。
守護者：不要命令一種傷、一件器物，獨自承擔全部因果。裁判引用的鑑定，說的是一條長久累積的鏈。
紀錄者：若只有確定無疑者才有資格開口，那麼疑慮便會被永遠留在門外。
守護者：讓「我尚不能證明，但我擔心」成為確認安全的起點；不要等旁觀者先完成一場刑事調查。
2005年11月26日，傅小弟先被送往怡仁綜合醫院，後轉送長庚紀念醫院；醫院通報警方。死亡原因不得簡化為單一傷勢或手段。
裁判認定，2005年11月25日晚間，張姓男子最後一次毆打傅小弟頭部，孩子之後持續嘔吐。翌日上午，他請一名友人把傅小弟送往怡仁綜合醫院，之後轉送長庚紀念醫院。傅小弟沒有救回來；醫院通報警方，案件正式進入調查。
判決引用法醫鑑定，把死亡理解為一條累積的因果鏈，而不是單一瞬間：不正常供食與反覆外力傷害形成慢性凌虐和營養不良，身體防禦能力下降，並伴隨肺炎及顱內出血，最終導致代謝性衰竭與呼吸性休克。
所以本頁不把死因簡化成「刺青致死」。那會遮掉食物、醫療、反覆傷害與時間，也會讓預防只剩辨認一種罕見手段。
真正需要被設計的是更早的入口：當一個幼兒長時間未被可信任的外部成人直接看見、健康明顯變差，或傷勢沒有得到治療時，任何人都能提出疑慮，不必先證明犯罪。
我們能否把「不確定但擔心」當作確認安全的起點，而不是沉默的理由？
CHAPTER 05 · SIX RULINGS, TWO REMANDS
六筆裁判、兩次發回：司法不是一條直線
原創象徵詩劇・非案件真實對話、證詞或裁判事實
折返不是抹去傷害，而是讓證據、理由與責任都能接受檢驗。
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紀錄者：六紙裁判沿案排開：無期、維持、發回、無期、再發回、十六年。司法的道路，在卷頁之間兩度折返。
守護者：折返不是抹去傷害，而是要求構成要件、證據能力、理由與責任，都能接受檢驗。
紀錄者：悲憤總盼望一條最短的路；然而法律不能以怒火替代證據，也不能以程序遮蔽孩子。
守護者：我們必須把每一步說完整，讓公共批判抵達真正的判決，而不是擊打一個被簡化的影子。
第一審與第一次二審均判無期徒刑；案件兩度經最高法院撤銷發回，第二次更審改判16年。
2006年12月，桃園地方法院判處無期徒刑、褫奪公權終身。2007年5月，高等法院駁回上訴；同年6月，最高法院第一次撤銷發回，指出凌虐、傷害與傷害致死之間的法律評價需要釐清，也指出判決理由、卷內證據與證據能力程序的問題。
2007年8月，高等法院第一次更審仍判無期；同年11月，最高法院第二次撤銷發回。2008年1月，更二審撤銷原判決，改判16年。
「撤銷發回」不是宣告沒有傷害，也不當然等於替被告脫罪。最高法院要求下級審把構成要件、證據能力、理由與科刑基礎說清楚。
桃園地院
95年度訴字第605號
95年度訴字第605號
無期徒刑
褫奪公權終身。
臺灣高院
96年度上訴字第479號
96年度上訴字第479號
上訴駁回
維持無期徒刑。
最高法院
96年度台上字第3481號
96年度台上字第3481號
第一次撤銷發回
要求釐清凌虐、傷害之法律評價、理由與證據能力程序。
臺灣高院
96年度上更（一）字第459號
96年度上更（一）字第459號
仍判無期徒刑
第一次更審結果。
最高法院
96年度台上字第6560號
96年度台上字第6560號
第二次撤銷發回
再次要求補足法律與理由。
臺灣高院
96年度上更（二）字第894號
96年度上更（二）字第894號
有期徒刑16年
公開歷審顯示的最終實體裁判結果。
法律程序如何同時對孩子、社會與被告負責，而不是把其中一方變成省略號？
CHAPTER 06 · FROM LIFE TO SIXTEEN YEARS
從無期到16年：判決回答了什麼
原創象徵詩劇・非案件真實對話、證詞或裁判事實
不竄改程序，不省略理由，也不把一紙判決冒充最後的道德答案。
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紀錄者：卷首寫著無期，末頁寫下十六年；近看，兩端隔著兩次發回與重新整理的法律評價。
守護者：法院同時衡量行為危害與犯後情狀。重述那些理由，不是命令世人贊同，而是讓質疑有準確的對象。
紀錄者：當被害人是無法參與和解的幼兒，家屬和解在刑事量刑中應有多重？這是一道仍可公開追問的題。
守護者：讓疑問保持清醒：不竄改程序，不省略理由，也不把一紙判決冒充最後的道德答案。
更二審量刑同時記載行為危害、犯後態度、悔意及附帶民事和解等情狀。本站呈現理由，不代表要求讀者接受其價值判斷。
更二審認定，張姓男子的行為整體構成凌虐，並因凌虐成傷、導致死亡，以傷害致人於死罪論處。法院也依當時兒童及少年福利法，因成年人故意對兒童犯罪而加重有期徒刑部分。
量刑理由同時寫下兩組內容：一是受託照顧未滿三歲幼兒卻施加凌虐致死，危害重大；二是判決認為被告犯後態度尚屬良好、表示悔意，並已在附帶民事訴訟中與傅小弟的母親和解。法院綜合後判處16年。
讀者可以質疑16年是否足夠，也可以追問和解、悔意與兒童生命損害應如何衡量。但不應把程序錯寫成一般二審突然「輕判」：這是兩次最高法院發回後的更二審結果。
當被害人是無法參與和解的幼兒，刑事量刑應如何看待家屬和解的重量？
CHAPTER 07 · THE OPEN LOOP
判決不能獨自回答的事
原創象徵詩劇・非案件真實對話、證詞或裁判事實
沒有接手回覆，流程便未閉合；最後一道接縫，必須等到孩子安全獲得直接確認。
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紀錄者：判決可以合上案卷，卻不能替未來補好每一次交接。我把六項確認連成一環，最後的接手回覆仍是一處缺口。
守護者：表單送出，不等於有人接住；流程走完，也不等於孩子已被直接看見。
紀錄者：若每一方都說「我已轉交」，卻沒有人能說「我已確認安全」，這究竟是誰的完成？
守護者：沒有接手回覆，流程便未閉合；最後一道接縫，必須等到孩子安全獲得直接確認。
下列六項為本站由案件推導的最小安全閉環，不是法院對特定機關的違法認定。
判決可以認定誰做了什麼、哪些證據足夠、適用哪一條法律、判多久。它不能單獨回答一個孩子為何能在照顧轉移後長時間失去可靠的外部接觸，也不能替今天的制度完成下一次交接。
01辨識有未成年子女
02記錄實際照顧者與住址
03直接確認孩子狀態
04設定下一次接觸日期
05異常即升級通報
06接手單位回覆完成
成人入監或遭羈押時，誰主動確認未成年子女的實際照顧安排？
地址、身分、關係、照顧能力與風險是否被確認？
誰在明確期限內，以可驗證方式確認孩子安全？
如果孩子再被交給第三人，原支持系統如何收到訊息？
幼兒明顯受傷、營養下降或長期未就醫時，如何低門檻介入？
誰確認下一個單位真的接手，而不是只完成表單轉送？
如果每一個箭頭都有人發出，但最後沒有人確認孩子安全，系統算完成了嗎？
CONFIRMED INSTITUTIONAL RESPONSE
本案之後，可以確認的制度回應
立法院官方資料記載，在本案造成的社會壓力後，內政部兒童局於2006年1月邀集法務與警政機關，制定「受刑人、在押人或受保安處分人有子女需照顧之通知處遇流程」。這把「成人入監後，未成年子女由誰照顧、誰查核」的漏洞推上跨機關政策議程。
後續監察院調查也指出，若流程過度依賴收容人自行填報，仍可能過於被動。高風險家庭計畫早在2004年已推動，因此不能寫成本案創設該制度。
2012年《兒童及少年福利與權益保障法》第54條之1是王昊案後的法律強化，不是「傅小弟條款」。傅小弟案較早揭露的是同類的照顧斷裂與跨機關通知問題。
最高法院96年度台上字第3481號對刑法「凌虐」的持續性與非人道待遇作出重要闡述；積極毆打、不給飲食與消極不治病、不治傷，都可能進入法律評價。它是重要裁判，不是正式判例名稱。
現行法提示：2026年現行刑法第286條已提高對未滿七歲兒童凌虐致死的法定刑；現行法不能倒套改寫2005年行為的罪名與刑度。
CHAPTER 08 · HELP BEFORE HARM
把保護做在下一次交接之前
原創象徵詩劇・非案件真實對話、證詞或裁判事實
求助不是背棄；在傷害以前伸出手，本身就是保護。
求助電話已先顯示；詩劇可自行選播
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紀錄者：我們穿過卷頁來到今日。若此刻有人心中升起一點不安，他應當把疑慮送往何處？
守護者：暴力正在發生或孩子有立即危險，撥110；需要緊急醫療，撥119；疑似受虐、疏忽或需要保護諮詢，撥113。
紀錄者：若站在崩潰邊緣的，正是那位照顧者；承認自己需要援手，會不會被誤作背棄？
守護者：真正的承諾不是獨自撐到破碎。先讓孩子離開危險，請可信任的人接手，並主動求助——在傷害以前伸出手，本身就是保護。
通報者不必先證明犯罪。求助區維持靜音；電話與線上通報入口皆可直接操作。
看見不明傷勢、長期飢餓、照顧明顯失常或危險環境，可撥113討論；不要自行闖入、對質或公開孩子身分。
不要把「沒有完全確定」誤當成不能通報；交接時記錄實際照顧者，並確認接手單位收件。
離開幾分鐘、移開危險物，請可信任成人接手，並向113、地方社福中心或醫療單位求助。求助不是失敗。
線上求助：關懷e起來可進行線上求助與通報。你不必先查明犯罪，也不必在社群公開孩子照片或姓名。
SOURCES · ORIGINAL RECORDS FIRST
來源、證據界線與校勘
案件事實、罪名、刑度與死因鏈以公開裁判為核心；媒體僅用於交叉核對姓名與日期。下列連結均開啟原始資料。
一審・2006.12.06桃園地院95年度訴字第605號事實、無期徒刑、出生與羈押日期校勘
二審・2007.05.03臺灣高院96年度上訴字第479號駁回上訴、維持無期
最高法院・2007.06.2896年度台上字第3481號第一次撤銷發回與凌虐法律評價
更一審・2007.08.29臺灣高院96年度上更（一）字第459號第一次更審仍判無期
最高法院・2007.11.2996年度台上字第6560號第二次撤銷發回
更二審・2008.01.29臺灣高院96年度上更（二）字第894號16年、犯罪評價、死因鏈與量刑理由
制度回應立法院・入監者未成年子女照顧流程本案後的跨機關政策議程
制度檢視監察院104內調0045通知流程仍過度依賴自行填報
現行法・不可倒套中華民國刑法第286條現行條文供今日制度閱讀
求助衛生福利部113保護專線24小時服務
證據界線：公開裁判未認定殺人故意；骨折與燙傷本身是否由被告故意造成，證據不足，但明知受傷而不使就醫被納入凌虐評價。後續媒體稱2016年假釋，本站尚無官方資料核實，故不列入已證實時間軸。
最後更新：2026年8月17日。裁判事實欄的「民國95年11月」與更二審抬頭「95年度偵字第21409號」均有明顯誤植；本頁依內部日期鏈校正為2005年及94年度偵字第21409號。
FINALE · 讓每一次交接都有回音
讓每一次照顧交接，都有人確認孩子真的安全抵達
原創象徵詩劇・非案件真實對話、證詞或裁判事實
讓記錄守住年月，讓守護等到回覆；帷幕可以落下，守望不能。
閱讀本幕動畫全部逐字稿（含幕序、字幕、台詞、查核註記及互動文字）
紀錄者：我曾以為卷頁翻過多年，空欄終會自行得到答覆；後來才知道，無人負責追問的地方，只會在紙上愈沉愈深。
守護者：我們不能重寫那七十一日，也不能撤回十一月二十六日；能留給往後的，是每一次交接都有人直接確認、有人回覆接手。
紀錄者：那便讓卷頁守住名字與界線，讓每一份尚未成為證據的擔心，都有通往安全確認的入口。
守護者：記錄守住年月，守護等待回覆。讓每一次交接都等到真正的回答：孩子被看見、安全被確認、責任有人接住。
合聲：名字不該被傷害覆蓋。交接不該以沉默完成。
傅小弟的案件留下六筆關鍵裁判，也留下71日無法追回的時間。記住本案，不需要再看一次傷害；它可以是可追蹤的交接、直接確認、及早通報，以及接手單位真正回覆。
名字不該被傷害覆蓋。
交接不該以沉默完成。